【正文】 節(jié) 早產(chǎn) 四 . 妊娠合并糖尿病早產(chǎn)的預(yù)防 (一〕普及孕婦產(chǎn)前保健應(yīng)有的自我保護(hù)意識(shí) 重點(diǎn)在早產(chǎn)的高危人群及低經(jīng)濟(jì)收入階層，注意改善營(yíng)養(yǎng)狀況，保持心情愉快，至晚期妊娠時(shí)應(yīng)有足夠的休息時(shí)間，并要減少性生活。 第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。 〔七〕有醫(yī)源性早產(chǎn)可能者適時(shí)促胎成熟治療 如有妊娠合并癥或并發(fā)癥時(shí)，在治療這些疾病的同時(shí)，應(yīng)適應(yīng)進(jìn)行促胎兒肺成熟治療，預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥的發(fā)生，提高新生兒的成活率。滿足以下條件時(shí)，做保胎治療；①頸口擴(kuò)張?jiān)?4cm以下；②胎膜未破；③胎膜早破，盡量延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，使有時(shí)機(jī)給予促胎兒肺成熟治療；④無(wú)繼續(xù)妊娠的禁忌癥，內(nèi)科并發(fā)癥或產(chǎn)科并發(fā)癥并不加重母親病情亦不影響胎兒生存；⑤活胎，無(wú)胎兒窘迫，出生后新生兒存活可能性小，應(yīng)盡量延長(zhǎng)胎齡。 〔 1〕妊娠 24周的孕婦，針對(duì)不同病情和病因評(píng)估保胎的必要性、平安性。 第三十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。 第二節(jié) 早產(chǎn) 目前我國(guó)常用的抑制宮縮藥物有四種。 ：吲哚美辛。 孕婦不良反響：惡心、胃酸反流、胃炎等。 第二節(jié) 早產(chǎn) ： 硫酸鎂的主要功能是鎂離子直接作用于子宮肌細(xì)胞，拮抗鈣離子抑制子宮收縮。 孕婦不良反響：全身發(fā)熱，面色潮紅，惡心，煩躁，心率快，低血鈣，嚴(yán)重時(shí)呼吸麻痹，尿量減少，產(chǎn)后出血。停靜脈滴注前 30分鐘改口服 10mg 4~6小時(shí) 1次每日總量不超過(guò) 120mg，每天常用維持劑量 80~120mg。 提示：由于該藥有升高血糖的作用，一般情況下不用于妊娠合并糖尿病先兆早產(chǎn)患者，而在不宜應(yīng)用其他藥物時(shí)才被選擇，應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，并適當(dāng)增加胰島素用量，孕期應(yīng)盡可能不用對(duì)糖尿病孕婦血糖有影響的藥物。 第三十六頁(yè)，共四十八頁(yè)。 但存在以下情況時(shí)，應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩：① F級(jí)、 R級(jí)糖尿病孕婦，有嚴(yán)重的腎功能損傷和增值性視網(wǎng)膜病變者；②重度子癇前期或合并其他內(nèi)科疾病不能耐受分娩疼痛者；③頭盆不稱(chēng)、胎位異常者；④產(chǎn)程停滯不能盡快分娩、絨毛膜羊膜炎傾向者；⑤胎兒宮內(nèi)缺氧：如胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫者；⑥珍貴兒等。還要預(yù)防產(chǎn)后出血。 ? 〔 2〕加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒處于宮內(nèi)缺氧狀態(tài)，權(quán)衡利弊，行剖宮產(chǎn)為宜。 ，保暖，吸氧。 第二節(jié) 早產(chǎn) 第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。 第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。 〔二〕孕期高血糖 羊水量與孕婦血糖水平有著密切的關(guān)系，Bar~Hava提出，羊水量與 GDM孕婦當(dāng)時(shí)的血糖濃度有關(guān)，研究者監(jiān)測(cè) 399例 GDM孕婦羊水指數(shù)與血糖的關(guān)系，羊水指數(shù) 20cm的孕婦在 1天前及 1周前的平均血糖水平明顯高于羊水指數(shù)正常孕婦的血糖，分別為 。 第三節(jié) 羊水過(guò)多 三、羊水過(guò)多的發(fā)病機(jī)制 妊娠合并糖尿病孕婦產(chǎn)生羊水過(guò)多的機(jī)制尚不清楚，有以下幾個(gè)假設(shè)： ①母親高血糖，引起胎兒高血糖，導(dǎo)致滲透性利尿； ②母親葡萄糖通過(guò)胎盤(pán)胎膜轉(zhuǎn)運(yùn)到羊膜腔，滲透性地產(chǎn)生羊膜腔液的增加； ③糖尿病胎兒的過(guò)度發(fā)育和腎小球?yàn)V過(guò)率的增加，可導(dǎo)致胎兒尿量的增多； ④在妊娠晚期，羊水的運(yùn)轉(zhuǎn)除尿液的排出和羊水的吞噬這兩條途徑外，胎肺也是產(chǎn)生和吸收的一個(gè)重要途徑，糖尿病胎兒可能存在羊水吞噬和尿液排出的不平衡，以及胎兒肺結(jié)構(gòu)的改變導(dǎo)致羊水吸收功能的減弱。 〔三〕 B超 是目前診斷羊水過(guò)多非常重要的方法，并可發(fā)現(xiàn)胎兒畸形，一般采用羊水指數(shù)〔 amnioticfluid 〕， AFI指子宮四個(gè)象限的羊水深度之和。 破膜后，大量羊水急性流出，宮腔壓力驟然減小，使胎盤(pán)在子宮壁附著處剝離，出現(xiàn)胎盤(pán)早剝，嚴(yán)重時(shí)引起大出血，危及母兒健康。 第三節(jié) 羊水過(guò)多 第四十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。 〔二〕羊水過(guò)多伴胎兒畸形 一旦確診應(yīng)該立即終止妊娠，終止妊娠的方法一般采用陰道高位破膜，緩慢放出羊水，觀察 1~2小時(shí)后催產(chǎn)素引產(chǎn)，禁忌未進(jìn)行人工破膜就直接催產(chǎn)素引產(chǎn)，因?yàn)檠蛩^(guò)多時(shí)子宮腔壓力大，催產(chǎn)素引產(chǎn)子宮出現(xiàn)宮縮時(shí)，羊水容易進(jìn)入血管，引起羊水栓塞；同時(shí)，宮縮時(shí)突然自然破膜，羊水大量涌出，更易導(dǎo)致羊水栓塞和胎盤(pán)早剝?！?1〕病癥及體征： 28周 ≤孕周小于 37周，宮縮 ≥6次 /小時(shí)。 。第三節(jié) 羊水過(guò)多。 內(nèi)容總結(jié) 目錄。 娠早期〔孕 14周〕或第一次檢查時(shí)就進(jìn)行糖尿病的篩查和診斷，必要時(shí)妊娠中期重復(fù)行 OGTT，一旦確診要積極控制血糖，使空腹血糖 ，餐后 2小時(shí)血糖。 4．休克 破膜后大量羊水涌出，腹腔壓力急劇減低，回心血量劇增，心率加快，出現(xiàn)心力衰竭，循環(huán)血量驟減，引起休克。 第三節(jié) 羊水過(guò)多 第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。 四、羊水過(guò)多的診斷 〔一〕病癥 急性羊水過(guò)多，常發(fā)生在孕 20~24周，由于在數(shù)日內(nèi)子宮體積急劇增加，產(chǎn)生一系列壓迫病癥，如呼吸困難，腹部皮膚因張力過(guò)大而感疼痛，腹部皮膚變薄，增大的子宮壓迫雙側(cè)輸尿管，孕婦尿少，個(gè)別無(wú)尿而處于緊急狀態(tài)，下腔靜脈受壓，出現(xiàn)外陰和下肢水腫。 〔三〕胎兒胎盤(pán)因素 妊娠合并糖尿病常伴有胎盤(pán)增大和腫脹，當(dāng)胎盤(pán)腫大時(shí)，可能導(dǎo)致絨毛水腫，影響羊水交換，出現(xiàn)羊水過(guò)多現(xiàn)象。因此，一旦發(fā)現(xiàn)糖尿病孕婦合并羊水過(guò)多，首先要仔細(xì)進(jìn)行超聲檢查，除外胎兒畸形。 ? 一．羊水過(guò)多的發(fā)生率 正常孕婦中羊水過(guò)多的發(fā)生率為 %~%，而妊娠合并糖尿病孕婦羊水過(guò)多的發(fā)生率明顯增加，Cousins發(fā)現(xiàn)， B、 C級(jí)， D、 R級(jí)， F級(jí)糖尿病孕婦羊水過(guò)得發(fā)生率分別為 %、 %及 29%~31%。 ，預(yù)防低血糖的發(fā)生，早開(kāi)奶，喂糖水。 ? 〔 4〕產(chǎn)后采臍血，化驗(yàn)血糖，了解新生兒出生時(shí)的血糖情況 第二節(jié) 早產(chǎn) 第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。 ? 胎兒方面： ? 〔 1〕分娩前促胎肺成熟治療，方法：羊膜腔用藥 全身用藥：促胎肺成熟的全身用藥是倍他米松和地塞米松，妊娠 28~34周先兆早產(chǎn)應(yīng)給 1個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素，倍他米松 12mg肌注， 24小時(shí)重復(fù) 1次，共 2次；地塞米松 6mg，日 2次，肌注，共 4次。 〔二〕早產(chǎn)分娩過(guò)程中的本卷須知 產(chǎn)婦方面： 解除孕婦的思想顧慮，合理飲食，注意產(chǎn)程中血糖的檢測(cè)，正確應(yīng)用胰島素，防止出現(xiàn)酮癥、低血糖、高血糖等現(xiàn)象，如有胎膜早破，要提早應(yīng)用抗生素。在我國(guó)產(chǎn)科界是以滿 28周到不滿 37周分娩者為早產(chǎn)兒，在此期間對(duì)早產(chǎn)進(jìn)行干預(yù)，以提高新生兒的存活質(zhì)量。 第二節(jié) 早產(chǎn) 有關(guān)早產(chǎn)和胎膜早破的病因探討中，感染的問(wèn)題越來(lái)越受到重視，很多學(xué)者提倡在治療早產(chǎn)的同時(shí)，應(yīng)該給與常規(guī)抗感染治療，尤其是對(duì)于胎膜早破、生殖道感染者應(yīng)盡早使用抗生素，也可根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。 胎兒及新生兒不良反響：心動(dòng)過(guò)速、低血糖、低血鈣、低血壓、高膽紅素血癥、偶有腦室周?chē)鲅取? ：利托君〔麻黃堿〕 ,是 FDA批準(zhǔn)可用于早產(chǎn)抑制宮縮的藥物。 用法：硫酸鎂的首次劑量一般為 5g， 5%GS100ml+25%硫酸鎂 20ml+胰島素 1~2U，半小時(shí)內(nèi)滴完，再將硫酸鎂 15mg+5%GS1000ml+胰島素 12U，以每小時(shí) 2g的速度滴入，直至宮縮被抑制后再維持 4~6小時(shí)。 禁忌證：血小板功能不良，出血性疾病，肝功能不良、胃潰瘍、阿司匹林過(guò)敏者、哮喘。 Kirshon等研究發(fā)現(xiàn)吲哚美辛有減少胎兒尿量的作用，故可以考慮用于羊水過(guò)多引起的早產(chǎn)?！? 10mg每 6~8小時(shí)一次〕 不良反響：對(duì)母兒均輕微，包括低血壓。 應(yīng)用宮縮抑制劑預(yù)防早產(chǎn)的主要目