關(guān)于急診＂潛在危重?。?文件)
【正文】 同的，如蛛網(wǎng)膜下腔出血的潛在表現(xiàn)可能是單純的頭暈，急性心梗的潛在表現(xiàn)可能是非常見癥狀或心電圖的一點(diǎn)飛特異的小變化，在蛛網(wǎng)膜下腔出血和急性心梗之間找到一個共同標(biāo)識并將其量化，顯然是很難的。這首先當(dāng)然應(yīng)該由潛在危重病的定義開始。象老年糖尿病人，無痛性心梗的發(fā)病率要高得多，這些都應(yīng)該有所體現(xiàn)。第三步是小規(guī)模的臨床觀察，對觀察指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。五:參考其它評分表意義自20世紀(jì)80年代以來，國內(nèi)外從事危重病研究的學(xué)者陸續(xù)提出了一些危重病病情評價方法，其中以Knaus等為代表先后提出了三代危重病評分方法，經(jīng)過臨床驗(yàn)證，證實(shí)對ICU病人有較好的適用性和可行性?，F(xiàn)有的這些危重病評分方法，大多要求數(shù)項(xiàng)生化指標(biāo)，而且要求取值必須24小時動態(tài)觀察，取病人24小時內(nèi)的最差的生理參數(shù)。這些評分方法因?yàn)樘岢鰰r間不長，尚未得到廣泛推廣應(yīng)用和臨床證實(shí)，在國內(nèi)的臨床應(yīng)用更是罕見報道。Hennes HJ的研究認(rèn)為，DEWS評分大于5分即可列為急診高危病人，通過DEWS評分，可以區(qū)分病人的不同預(yù)后和需要的干預(yù)治療措施和應(yīng)該留院治療放置的醫(yī)療環(huán)境，如專科病房、ICU等。每個指標(biāo)14分，最高27分，最低10分，分?jǐn)?shù)越低，病人病情越重。每項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)記1分，總分4分，大于或等于2分者可以診斷為SIRS。特別是SIRS評分中的白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞比例是一個突出的獨(dú)立危險因素，具有更大的診斷價值。DEWS評分雖然可以區(qū)分高危和低危急診病人，但對高危人群的進(jìn)一步分層則分辨度較差。而且其臨床效力也有一定缺陷。國外研究也證實(shí)SIRS評分可以評估腦血管意外病人病情的嚴(yán)重程度。而對其他急診病人的病情評價及預(yù)測的評估研究尚罕見報道。他們的研究還發(fā)現(xiàn)，DEWS評分可以預(yù)測病人住院時間的長短。分?jǐn)?shù)越高，病人病情越重。為此，90年代中后期，國外一些學(xué)者提出了一些新的用于急診或入院前病人病情評估和危險分層的方法。有人曾將APACHEII評分、SAPSII評分用于急診危重病病人的病情評估和預(yù)后預(yù)測，發(fā)現(xiàn)它們雖然可以在一定程度上反應(yīng)急診危重病病人的病情嚴(yán)重程度和預(yù)測其預(yù)后，但其對病人的病死危險性預(yù)測較實(shí)際要高，而且不能很好指導(dǎo)病人的危險分層。包括多中心的觀察。第三個評價指標(biāo)是臨床癥狀)第二步工作，就是如何確定這些危重病的臨床信號，并進(jìn)行標(biāo)化，量化，篩選工作。(第一個評價指標(biāo)應(yīng)該是病史，不同的病史提示不同的危險分層，比如!HAODF:8:tangniaobing糖尿病!HAODF:/8:tangniaobing病人，出現(xiàn)腹瀉，感染等情況，往往會提示酮癥，這是可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的疾病。存在危險因素的病人，預(yù)見危重病有可能出現(xiàn)的依據(jù)上，我體會最深的呼吸快或通氣過度、意識狀態(tài)(欣快、不眠、不安躁動) 和心動過速，危險因素緩解、消除這三種征象緩解或消除，否則迅速出現(xiàn)MODS，如一28歲女性妊娠末期陰道大出血休克，結(jié)束妊娠迅速糾正了休克，但不眠、通氣過度、心動過速持續(xù)48小時以后緩解，該患如果休克遷延時間過長必將出現(xiàn)MODS/ARDS，其機(jī)制分析是出血休克器官缺血缺氧，是三項(xiàng)征象的共同機(jī)制；還有一例，最近見到，26歲女性，妊娠4個月時活動后心悸氣短，休息便消失，未求醫(yī)診治，足月自然分娩后癥同分娩之前，于分娩后三周一天的下午突然呼吸困難加重，心跳劇烈加快，躁動不安，入院經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)肺梗塞和縱隔氣腫，醫(yī)治無效死亡。也就是我前面講的，對存在指標(biāo)的適用性和有效性可以比必花費(fèi)太多的精力驗(yàn)證，關(guān)鍵是對這些指標(biāo)形成的新的評分方法還存在的漏診對象的特點(diǎn)進(jìn)行分析和總結(jié)，添加一些被忽略了的參數(shù)，刪除一些對于本病情評價系統(tǒng)適用范疇或?qū)ο蟛惶枰闹笜?biāo)或參數(shù)。但是過分強(qiáng)調(diào)動態(tài)觀察，可能會偏離“急診潛在危重病評分”建立的最初目的：快。甚至大家可以在實(shí)踐中進(jìn)一步完善“急診潛在危重病”的定義和范疇。也就是在做這個評分方法的研究工作時，一方面評價其應(yīng)用效能，一方面分析其漏診的原因和漏診人群或疾病的特點(diǎn)，不充新的指標(biāo)，簡化一些不太重要的指
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