【正文】 毒等。④實(shí)施“非生理性〞特殊通氣，如反比通氣、分側(cè)肺通氣、低頻通氣、許可高碳酸血癥通氣〔 permissive hypercapnic ventilation〕、有意過(guò)度通氣〔閉合性顱腦外傷，為減少腦血流和降低顱內(nèi)壓〕等情況。 第四十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。 第四十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。 ? 間歇指令通氣〔 synchronized intermittent mandatory ventilation， SIMV〕IMV是指呼吸機(jī)按照指令，間歇對(duì)患者提供正壓通氣，間歇期間讓患者自由呼吸。 IMV和 SIMV的主要優(yōu)點(diǎn)是：①降低平均氣道壓；②改善 V/Q比例；③有利于呼吸肌功能的維持和鍛煉，防止呼吸肌萎縮和呼吸機(jī)依賴(lài)；④自主呼吸易與呼吸機(jī)同步，減少對(duì)鎮(zhèn)靜劑的需要。 IMV和 SIMV常作為撤機(jī)技術(shù)，完全從控制通氣到完全自主呼吸之間的過(guò)渡。 PSV至目前 ICU中最常用的通氣模式 ， 既可作為患者的長(zhǎng)期通氣支持模式 ， 也可作為撤機(jī)技術(shù)應(yīng)用 。PSV的吸氣開(kāi)始靠患者觸發(fā) ， 沒(méi)有觸發(fā) ， 呼吸機(jī)即不提供呼吸支持 ， 因此 ， 中樞驅(qū)動(dòng)受控制或不穩(wěn)定的患者也應(yīng)防止應(yīng)用 PSV。選用 PS的上下取決于患者的通氣需要、自主呼吸能力、肺阻力和順應(yīng)性。開(kāi)始通常調(diào)整 PS使潮氣量達(dá) 8~10ml/kg，呼吸頻率 15~25/min，同時(shí)觀察患者是否有呼吸困難體征，如吸氣時(shí)有無(wú)胸鎖乳突肌收縮等。如能持續(xù)應(yīng)用 4~8小時(shí)而血氧合正常，既可認(rèn)為已根本具備完全自主呼吸的能力。 內(nèi)容總結(jié) 關(guān)于呼吸機(jī)使用的幾個(gè)根本問(wèn)題。 。給自主呼吸患者傳送氣體時(shí)應(yīng)與患者吸氣用力協(xié)調(diào)以保障同步，這一般需要 ~吸氣時(shí)間和 I： E時(shí)比大約 1： 2~1： 。 ?⑹ 其他通氣模式 除上述通氣模式外 ， 尚有連續(xù)氣道正壓 〔 CPAP〕 、 指令每分鐘氣量通氣 〔 MMV〕 、 反比通氣 〔 IRV〕 、分側(cè)肺通氣 〔 ILV〕 、 氣道壓力釋放通氣〔 APRV〕 、 壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣〔 PRVCV〕 、 容積支持通氣 〔 VSV〕 、容積保障壓力支持通氣 〔 VAPSV〕 、 液體通氣 〔 LV〕 和成比例通氣 〔 PAV〕 等通氣模式 。隨著患者病情好轉(zhuǎn)和呼吸功能的恢復(fù)，可逐漸降低 PS水平。故應(yīng)恰中選用 PS水平。 ? 假設(shè)欲用好 PSV，須仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)敏感度和 PS水平。 患者應(yīng)用 PSV后均較舒適 。 第四十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。自主呼吸須克服呼吸機(jī)回路和氣管插管的阻力進(jìn)行，增加呼吸功，性能不良的呼吸活瓣更增加吸氣負(fù)荷，且在吸氣開(kāi)始后活瓣開(kāi)放延遲，氣流不能馬上進(jìn)入肺內(nèi)，增加患者不適感。理論上， IMV可根據(jù)需要提供 0~100%之間任何水平的通氣支持。 ? 容量預(yù)設(shè)型 ACV時(shí) ， 患者的呼吸功與觸發(fā)敏感度 ， 吸氣流速〔 應(yīng)防止少于 40ml/min〕 及呼吸驅(qū)動(dòng) 〔 發(fā)熱 、 貧血 、 缺氧 、 疼痛 、低血容量 、 神志清醒程度等許多因素影響呼吸驅(qū)動(dòng) 〕 相關(guān)；而壓力預(yù)設(shè)型 ACV時(shí) ， 只要觸發(fā) ， 呼吸機(jī)就提供足夠呼吸流速以迅速到達(dá)預(yù)設(shè)壓力平臺(tái)水平 ， 患者的呼吸功一般不會(huì)消耗過(guò)多 。 因此 ， 觸發(fā)時(shí)為輔助通氣 ， 沒(méi)有觸發(fā)時(shí)為控制通氣 。但 CV的缺點(diǎn)是：如設(shè)置條件不當(dāng)，易致通氣過(guò)度或缺乏；也較常發(fā)生自主呼吸與呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)，為防止兩者對(duì)抗，須應(yīng)用鎮(zhèn)靜安定劑或肌肉松弛劑，從而可帶來(lái)藥物的各種副作用。 第四十頁(yè)，共四十八頁(yè)。 第三十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。 正確應(yīng)用 AV的關(guān)鍵是恰當(dāng)調(diào)整觸發(fā)敏感度和預(yù)設(shè)通氣條件 。 嚴(yán)重的支氣管哮喘機(jī)械通氣時(shí)加用 ~1kPaPEEP(一般不超過(guò) )業(yè)已證明對(duì)哮喘的治療有好處 。 ? COPD伴 II型呼吸衰竭患者一般不加用 PEEP， 這是因?yàn)?① 這些患者的低氧血癥經(jīng)增加 FiO2等措施校正； ② 這些患者常伴有嚴(yán)重肺氣腫 ， 加用 PEEP對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響較大 。機(jī)械通氣時(shí)假設(shè)加用等于或略高于拐點(diǎn)壓力水平的 PEEP，可顯著減少分流而不影響血液動(dòng)力學(xué) ， 假設(shè)進(jìn)一步增加PEEP值 ， 雖可進(jìn)一步減少分流 ， 但可顯著減少心輸出量而減少氧向組織的輸送 。這種情況下要確定 PEEP的上限值是困難的，但一般認(rèn)為，假設(shè) PEEP〔 25cmH2O〕，雖可改善 PaO2，但因顯著影響心輸出量和組織器官的血流灌注，組織缺氧反而加重，過(guò)高的 PEEP應(yīng)予防止。 因?yàn)閼?yīng)用 PEEP有兩面性 ， 所以臨床應(yīng)用時(shí)要掌握適應(yīng)癥 ， 并注意選擇最佳答案 PEEP水平 ， 所謂最佳答案 PEEP水平是指能到達(dá)治療作用最好而副作用最小的 PEEP。 第三十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。 目前流量觸發(fā)主要用于嬰幼兒 。 呼吸機(jī)的觸發(fā)敏感度應(yīng)設(shè)于最靈敏但又不致引起與患者用力無(wú)關(guān)的自發(fā)切換 。有些呼吸機(jī)可預(yù)設(shè)吸氣暫停時(shí)間，以利于吸入氣體在肺內(nèi)充分交換，此時(shí) I： E時(shí)比的計(jì)算法為：〔吸氣時(shí)間+暫停時(shí)間〕 /呼氣時(shí)間。 第三十一頁(yè)，共四十八頁(yè)。 第三十頁(yè)，共四十八頁(yè)。 第二十九頁(yè)，共四十八頁(yè)。 應(yīng)用壓力預(yù)設(shè)型通氣時(shí) ， 一般不能直接設(shè)置吸氣流速 ， 吸氣流速由預(yù)設(shè)壓力 ， 呼吸阻力和患者用力三者之間的相互關(guān)系來(lái)決定 。 ?⑶吸氣流速 一般只有容量預(yù)設(shè)型通氣才可直接設(shè)置吸氣峰流速，吸氣流速的選擇須根據(jù)患者吸氣用力水平。假設(shè)選擇間歇指令通氣〔 IMV〕，開(kāi)始時(shí)宜 VT不變，選用 IMV頻率比原先略減少，待患者適應(yīng)后再逐步減少頻率直到完全自主呼吸 第二十五頁(yè)，共四十八頁(yè)。 第二十四頁(yè)，共四十八頁(yè)。只要 VT保持在患者 呼吸機(jī)系統(tǒng)壓力 容量曲線 〔 PV曲線 〕 的 陡 直 段 和 保 證 氣 道 峰 壓 不 超 過(guò)(40mmH20)吸氣平臺(tái)壓 〔 約等于肺泡內(nèi)壓 〕不超過(guò) 〔 35H2O〕 ， 一般可防止肺泡過(guò)度膨脹并因此導(dǎo)致的呼吸機(jī)所致肺損傷 。 現(xiàn)代呼吸機(jī)有以下參數(shù)可供選擇： 第二十二頁(yè)，共四十八頁(yè)。 對(duì)于存在嚴(yán)重低血容量和休克的患者 ， 原那么上應(yīng)先予以糾正后才可應(yīng)用通氣療法 ， 但如病情危急 ， 也可同時(shí)進(jìn)行 。 第二十頁(yè)，共四十八頁(yè)。如以前認(rèn)為急性心肌堵塞時(shí)因增加心臟負(fù)荷不宜應(yīng)用呼吸機(jī)，但近年來(lái)的實(shí)踐已打破了這個(gè)界限。 3 臨床上是否應(yīng)用通氣支持療法，尚需考慮的因素見(jiàn)下表 ? 應(yīng)用通氣療法尚需考慮的因素 ? A臨床相關(guān)因素 ? 清醒患者對(duì)氣管插管 、 機(jī)械通氣接受的程度 ， 永久的智力損害或