【正文】 管出現(xiàn)損傷或者使得導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞，當(dāng)然出現(xiàn)這種現(xiàn)象主要還是需要使用肝素溶液和血栓充分接觸，在抽的同時(shí)還要推，如此循環(huán)幾次，當(dāng)看到回血之后抽3毫升到5毫升血，假若還是沒(méi)有回血，那么應(yīng)該把關(guān)閉導(dǎo)管30分鐘到60分鐘，要使得血栓盡可能的浸泡于溶栓液體中。最終結(jié)果顯示并發(fā)癥總共只有5例，發(fā)生率僅僅只是5％[9]。對(duì)照組患者的方法是：首先把外流導(dǎo)管用s型進(jìn)行固定；其次在置管的過(guò)程中患者要平臥，手臂外展為直角，即90度，和觀察組患者一樣頭偏向于穿刺側(cè)肩部；最后常規(guī)濕熱敷[12]。對(duì)PICC并發(fā)癥的正確處理與預(yù)防，是延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間，降低患者痛苦的關(guān)鍵[15]。需要特別注意的是，PICC置管在患者治療中發(fā)揮著無(wú)法替代的作用[19]。（2）輸注特殊藥物如：乳劑、甘露醇、化療藥物、使用配伍禁忌藥物致藥物沉淀阻塞導(dǎo)管。（2）穿刺點(diǎn)外露導(dǎo)管妥善固定以“S”型，在置管后，記錄每個(gè)患者的導(dǎo)管置入長(zhǎng)度，在每次換藥和沖管過(guò)程中，仔細(xì)觀察現(xiàn)有長(zhǎng)度是否與置入長(zhǎng)度相符。（2）若為血栓形成阻塞導(dǎo)管，可采用尿激酶溶栓治療：先抽回血，若遇有阻力不見(jiàn)回血，切不可用暴力、導(dǎo)絲或沖管來(lái)清除凝塊，以免使導(dǎo)管損傷、破裂或造成栓塞，可用負(fù)壓方式進(jìn)行再通，反復(fù)數(shù)次，見(jiàn)回血后抽3~5ml血，使導(dǎo)管暢通。PICC 置管后靜脈炎與穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生可能與以下原因有關(guān)：(1)護(hù)理操作、病人體質(zhì)、免疫力等個(gè)體差異。(5)導(dǎo)管、藥物在血管內(nèi)造成異物刺激，加之病人緊張致使血管收縮痙攣，造成上肢腫痛、疼痛而發(fā)生靜脈炎。（2）血管最好選擇右側(cè)路徑，因左側(cè)路徑較長(zhǎng)、彎曲，插管時(shí)難度較大而且容易損傷血管內(nèi)膜：導(dǎo)管的型號(hào)應(yīng)于血管的大小相適宜。透明貼不粘或被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。（3）如出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。（6）情況嚴(yán)重者及時(shí)拔除PICC管。囑忠者在咳嗽、咯痰或入廁時(shí)按壓穿刺部位，防止壓力過(guò)大血液滲出。（3）患者缺乏自我保護(hù)導(dǎo)管方面的知識(shí)。（1）導(dǎo)管漂移時(shí)，拍胸片找出漂移的位置，使導(dǎo)管移至正常位置，若無(wú)不適感可繼續(xù)使用。（3）老年病人血細(xì)胞老化，變形能力差，聚集性強(qiáng)，易促進(jìn)血液凝固和血栓形成。（2）急性期患者絕對(duì)臥床1014天，抬高患肢20300。（6）抗凝、溶栓治療。特別地：在超聲引導(dǎo)下運(yùn)用MST技術(shù)完成PICC置管，將置管部位從肘窩上移到上臂，減少了肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉，減少了導(dǎo)管受牽拉在血管內(nèi)移動(dòng)對(duì)血管壁的刺激，從而減少血管相關(guān)性感染的并發(fā)癥，減輕了過(guò)去在肘部彎曲部位置管時(shí)患者的不適感，對(duì)長(zhǎng)期的導(dǎo)管固定非常有利。從1999年到2001年，大約有10個(gè)護(hù)士在華盛頓醫(yī)院中心接受了這些技術(shù)的專業(yè)培訓(xùn)。全世界每年都要置入7億根導(dǎo)管，美國(guó)占30%，全部是在血管超聲引導(dǎo)下插管；其他國(guó)家占70%。PICC一般選擇肘部的肘前淺靜脈置管，首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈或頭靜脈，對(duì)于無(wú)法經(jīng)肘部靜脈置管的患者，頸外靜脈、腋靜脈及下肢的股靜脈、大隱靜脈、腘靜脈也可作為PICC的置管途徑。下肢靜脈一般使用5M～7MHz線陣探頭（鎖骨下靜脈，肢體粗大者，）。對(duì)照靶向血管和屏幕上血管尺寸直徑圖，肉眼能很直觀地判斷血管的直徑數(shù)值及大約能插入的導(dǎo)管。探頭小不但有操作按鍵，還有導(dǎo)針裝置。下肢取頭高腳低位，有嚴(yán)重呼吸困難者也可取半臥位。：正常四肢靜脈顯示單一方向的回心血流信號(hào)且充盈整個(gè)管腔，淺表靜脈或小靜脈可無(wú)自發(fā)性血流，但擠壓遠(yuǎn)端肢體時(shí)，管腔內(nèi)可出現(xiàn)血流信號(hào)。觀察血管周圍的結(jié)構(gòu)，尤其是伴行動(dòng)脈的情況，有無(wú)血管變異，如有動(dòng)脈伴行或血管畸形等情況，則應(yīng)避開(kāi)；血管內(nèi)有無(wú)血栓，確定血管是否通暢等。同時(shí)，這個(gè)位置肢體活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管的摩擦和牽拉比較少，從而減少了導(dǎo)管在血管內(nèi)移動(dòng)對(duì)血管壁的刺激，從而降低了血管相關(guān)性感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。㈠盲塞法“盲塞法”是指在肉眼的觀察下或手觸摸下（不借助任何儀器），用改良的塞丁格技術(shù)穿刺血管置入PICC的方法。病人血管條件差，治療需要PICC置管。不會(huì)影響血管的使用，可以重新穿刺。又不具備應(yīng)用條件。⑴繼發(fā)性重度營(yíng)養(yǎng)不良合并低蛋白血癥造成的全身水腫； ⑵晚期腎病性水腫； ⑶甲狀腺功能低下；⑷藥物過(guò)敏性全身皮損及水腫（屬相對(duì)適應(yīng)證）。，提高生活質(zhì)量。遇到這類病人置管失敗后，可以嘗試采用“間接法”，用血管超聲儀探查好可以置管的靜脈后，按照血管的走行畫出標(biāo)線，然后脫離超聲屏幕，用20G或21G的套管針頭與皮膚以15度的角度穿刺，見(jiàn)回血后，放平角度，把套管送入血管3～4cm,由于套管在血管內(nèi)的長(zhǎng)度比“直視法”針頭在血管內(nèi)的長(zhǎng)度增加了20多倍，大大提高了它的穩(wěn)定性，這類病人上肢扭動(dòng)時(shí)就不易使套管脫出血管外，因此提高了這類病人PICC置管的成功率。 美國(guó)食品和藥品管理局推薦PICC尖端的理想位置在上腔靜脈，當(dāng)導(dǎo)管不放在上腔靜脈時(shí)，導(dǎo)管功能障礙及并發(fā)癥的發(fā)生率將增加。 超聲可以評(píng)估PICC置管后的血管并發(fā)癥如靜脈血栓、血栓性靜脈炎等，對(duì)于評(píng)估導(dǎo)管的留置時(shí)間、導(dǎo)管的拔管時(shí)間亦有重要的指導(dǎo)作用。而使用床旁血管超聲和微插管鞘技術(shù)就可以解決這個(gè)難題。靜脈輸入一些刺激性較大的藥物，如化療藥、大劑量補(bǔ)鉀、腸外營(yíng)養(yǎng)等。4可避免刺激性藥物對(duì)外周靜脈的損傷，減少靜脈炎和滲液造成的組織損傷的發(fā)生。4 少數(shù)病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導(dǎo)致心律失常、靜脈炎、血栓形成，部分病人可發(fā)生其他周邊組織損傷，如：血、氣胸等。患者或家屬：與患者關(guān)系：家屬通訊地址聯(lián)系電話****年**月**日。四 導(dǎo)管費(fèi)用此項(xiàng)費(fèi)用根據(jù)醫(yī)保有關(guān)規(guī)定報(bào)銷。少數(shù)病人可發(fā)生導(dǎo)管異位、脫落、脫出、斷裂、血栓栓塞，個(gè)別病人不能耐受置入的導(dǎo)管而致治療中途拔管等情況發(fā)生。保護(hù)外周靜脈，減少因反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦。但這和操作者的經(jīng)驗(yàn)有很大的關(guān)系，需要經(jīng)過(guò)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和手眼協(xié)調(diào)的培訓(xùn)，而且要有實(shí)踐的過(guò)程。 腫瘤病人隨著化療次數(shù)、置管次數(shù)的增多，很多患者雙臂肘窩都沒(méi)有可觸摸或者可視的血管，血管條件越來(lái)越差。對(duì)于異位的導(dǎo)管，超聲能實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管的位置，并引導(dǎo)操作者及時(shí)、直觀地糾正異位，降低導(dǎo)管異位導(dǎo)致的堵塞、靜脈血栓、血栓性靜脈炎，延長(zhǎng)導(dǎo)管留置的時(shí)間、避免射線對(duì)患者及操作者的輻射。MST的應(yīng)用提高了PICC置管的成功率，減少了組織損傷，尤其是在第一針穿刺不成功時(shí)，它的優(yōu)勢(shì)和效果更加明顯和突出。在為血管的條件差、傳統(tǒng)盲穿置管比較困難的患者在超聲引導(dǎo)下做PICC置管時(shí)，超聲引導(dǎo)下置管時(shí)，我們觀看的是血管的橫斷面。：由于反復(fù)化療治療或靜脈輸液治療，患者的淺表靜脈受損，呈條索狀，不能繼續(xù)使用。㈢超聲引導(dǎo)下“直視法”在血管超聲引導(dǎo)下直視穿刺置入PICC導(dǎo)管，我們把這種方法稱為超聲引導(dǎo)下“直視法”。超聲引導(dǎo)下“間接法”的適應(yīng)證 、差、肉眼看不見(jiàn)。目前由于各種條件的限制，超聲引導(dǎo)下PICC置管這項(xiàng)技術(shù)還沒(méi)有普及，遇到血管很細(xì)的病人，用“盲塞法”會(huì)增加PICC置管成功率。八、改良的塞丁格穿刺技術(shù)經(jīng)皮穿刺插入導(dǎo)管的方法是由瑞典一位名叫塞丁格的放射科醫(yī)師發(fā)明的。大部分超聲引導(dǎo)下PICC置管都是在肘窩以上上臂的貴要靜脈處進(jìn)行穿刺，上臂的貴要靜脈更容易定位，而且走行比較好，它避開(kāi)了中間分支靜脈和貴要靜脈的連接點(diǎn)，這個(gè)區(qū)域的血管比肘窩處的血管粗，需要置入的導(dǎo)管長(zhǎng)度會(huì)短一些。：正常四肢靜脈具有五個(gè)多普勒特征，即自發(fā)性、期相性、乏氏試驗(yàn)、擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)血流信號(hào)增強(qiáng)及單向回心血流。六、正常靜脈的超聲表現(xiàn)：正常四肢靜脈有以下四個(gè)超聲特點(diǎn)。四、靜脈超聲檢查時(shí)患者體位 靜脈超聲檢查時(shí)，檢查室內(nèi)和患者應(yīng)保持足夠溫度，防止外周血管收縮而導(dǎo)致靜脈變細(xì)，以致超聲檢查困難。,最大圖像深度可以設(shè)置為6cm,這可以根據(jù)血管的深度進(jìn)行調(diào)節(jié)。：簡(jiǎn)單的二維黑白血管超聲加上特殊的導(dǎo)引系統(tǒng)，標(biāo)識(shí)一目了然，而且儀器便于移動(dòng)，方便下病房，方便護(hù)士操作，也便于護(hù)士掌握，價(jià)格相對(duì)便宜，在臨床上能很好地幫助完成PICC置管操作。三、血管超聲的超聲儀器條件：極高的空間分辨率，超聲頻率在5M`～15MHz；較高的灰階分辨率（具有灰階分辨率256級(jí)的彩色圖像）；具有檢測(cè)低速靜脈血流信號(hào)多普勒功能，有助于判斷動(dòng)靜脈血流頻譜；具有彩色多普勒或能量多普勒功能，有助于確定小靜脈及顯示血流。二、超聲下PICC置管靜脈的選擇 靜脈可分為深淺兩類，深靜脈多走行于深筋膜的深面并與同名動(dòng)脈相伴，也稱為并行靜脈；淺靜脈走行于皮下組織，一般稱為皮下靜脈（見(jiàn)圖1）。在過(guò)去的10年中，有很多的醫(yī)學(xué)研究表明，使用微插管鞘技術(shù)和超聲引導(dǎo)能極大地提高PICC置管的成功率。她從協(xié)助醫(yī)生做頸內(nèi)靜脈穿刺得到經(jīng)驗(yàn)，能夠在超聲引導(dǎo)下對(duì)摸不到的血管進(jìn)行穿刺。穿刺成功的首要條件是理想的置管靜脈，對(duì)于局部血管狀況好的患者可以采用肉眼觀察和觸摸估計(jì)的方法評(píng)估血管后置管，而對(duì)于水腫、肥胖、反復(fù)化療以及由于長(zhǎng)期輸液等患者而言，常規(guī)方法的穿刺成功率低，如何提高穿刺置管的成功率是臨床面臨的一個(gè)新課題。（4）觀察患肢腫脹情況，同時(shí)觀察皮膚顏色、溫度、感覺(jué)及橈動(dòng)脈搏動(dòng)。3．處理方法立即停止輸液，通過(guò)血管彩超確認(rèn)，根據(jù)血栓程度、靜脈受累情況、癥狀嚴(yán)重程度決定處理措施。（五）靜脈血栓 1．原因（1）導(dǎo)管因素：留置導(dǎo)管尖端對(duì)靜脈壁的刺激，導(dǎo)管直徑過(guò)粗，頭端置入位置過(guò)淺，留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。（2）定期檢查導(dǎo)管，記錄好外留導(dǎo)管的位置與長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取措施。（四）導(dǎo)管漂移或脫出 （1）導(dǎo)管固定不牢固，更換貼膜時(shí)方法不正確。（1）病人血管情況好，穿刺針應(yīng)與導(dǎo)管相適應(yīng)；劇烈頻繁咳嗽時(shí)可用手指按壓在穿刺點(diǎn)，防止因靜脈壓增高而滲