【正文】 容)，檢查能否合作。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運(yùn)動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運(yùn)動、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán))，瞳孔(大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調(diào)節(jié)與輻輳反射)?？谇唬簹馕?，有無張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著)，牙齒(齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒)，牙齦(色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、震顫、偏斜)，頰黏膜(發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、懸雍垂位置)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)，喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。觸診 呼吸活動度、語顫(兩側(cè)對比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。觸診 心尖搏動的性質(zhì)及位置，有無震顫(部位、時期)和心包摩擦感。強(qiáng)度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、時期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動、體位和呼吸的關(guān)系；收縮期雜音強(qiáng)度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應(yīng)寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。視診 形狀(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運(yùn)動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時以二線測量法表示。聽診 腸鳴音(正常、增強(qiáng)、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。外生殖器：根據(jù)病情需要作相應(yīng)檢查。脊柱：活動度，有無畸形(側(cè)凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。病理反射：巴彬斯奇征、奧本漢姆征、戈登征、查多克征、霍夫曼征。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果及檢查日期，包括患者入院后24h內(nèi)應(yīng)完成的檢查結(jié)果，如血、尿、糞常規(guī)和其他有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，X線、心電圖、超聲波、肺功能、內(nèi)鏡、CT、血管造影、放射性核素等特殊檢查。診斷應(yīng)盡可能的包括病因診斷、病理解剖部位和功能診斷。1．新入院患者的入院記錄由住院醫(yī)師認(rèn)真書寫。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫。對與本病有關(guān)的疾病，應(yīng)注明癥狀及診療經(jīng)過。在列述診斷中，也應(yīng)將當(dāng)前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫(yī)師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內(nèi)完成。所用譯名暫以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》（人民衛(wèi)生出版社出版）為準(zhǔn)，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。醫(yī)師書寫各項(xiàng)病案記錄告一段落時，應(yīng)簽署本人姓名，簽名應(yīng)清晰易辨。修改甚多者應(yīng)予謄清。西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷或辯證分型并列。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補(bǔ)。10．各項(xiàng)記錄內(nèi)容應(yīng)充實(shí)完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。入院記錄、入院病歷及病程記錄應(yīng)分別編排頁碼。實(shí)習(xí)醫(yī)師所寫各項(xiàng)病案記錄，應(yīng)由住院醫(yī)師以紅筆修正及簽名?；颊叩募痹\、搶救、手術(shù)等記錄，應(yīng)記明時刻。大批收容時，由主任醫(yī)師酌情規(guī)定完成病歷的時間5．除產(chǎn)科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經(jīng)院長批準(zhǔn)。由他科轉(zhuǎn)入者應(yīng)寫轉(zhuǎn)入。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本?？泼芮杏嘘P(guān)的病史、體征、檢驗(yàn)及其它檢查結(jié)果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經(jīng)過也應(yīng)注意記錄。各種癥狀和體征應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語記錄，不得用診斷名詞。入院病歷不可代替入院記錄。一時既查不清病因，也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并應(yīng)在其下注明一二個可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核?”第五篇：病歷書寫病案書寫病案系病歷及其它醫(yī)療護(hù)理文件的總稱。病歷摘要簡明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查的重要陽性和具重要鑒別意義的陰性結(jié)果，字?jǐn)?shù)以不超過300字為宜。必要時作運(yùn)動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。神經(jīng)反射：生理反射：淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)。女性：檢查時必須有女醫(yī)護(hù)人員在場，必要時請婦科醫(yī)生檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(工度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)，表面(光滑度)，邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動等。周圍血管征：有無毛細(xì)血管搏動、射槍音、水沖脈和動脈異常搏動。須注明左鎖骨中線距前正中線的距離(cm)。聽診 呼吸音(性質(zhì)、強(qiáng)弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)(增強(qiáng)、減弱、消失)等。胸部：胸廓(對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)律、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。鼻：有無畸形。淋巴結(jié)：全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等)。2．家族中有無結(jié)核、肝炎性病等傳染性疾病。月經(jīng)史(menstrual history)、生育史(childbearing history)記錄格式如下：初潮年齡末次月經(jīng)時間(或絕經(jīng)年齡)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。2．生活習(xí)慣及嗜好 有無嗜好(煙、酒、常用藥品、麻醉毒品)及其用量和年限。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣促、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。2．藥物及其他過敏史。3．凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，不得主管臆測。6．診療經(jīng)過：何時、何處就診，作過何種檢查，診斷何病，經(jīng)過何種治療，所有藥物名稱、劑量及效果。2．主要癥狀的特點(diǎn)：應(yīng)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度以及加重或緩解的因素。主訴要簡明精煉，一般在1～2句，20字左右。第四篇：病歷書寫一般項(xiàng)目(general data)包括姓名，性別，年齡，婚姻，出生地(寫明省、市、縣)，民族，職業(yè)，工作單位，住址，病史敘述者(應(yīng)注明與患者的關(guān)系)，可靠程度，入院日期(急危重癥患者應(yīng)注明時、分)，記錄日期。電針要說明選擇的波型,頻率,刺激強(qiáng)度。++科主任查房今日++主任醫(yī)師查房,聽取匯報,詳細(xì)查體:患者一般情況,二便情況,查體情況,病情變化..........分析病情指出:........指示:...............遵醫(yī)囑執(zhí)行中醫(yī)針灸科病歷書寫要求一,?？茩z查本專科檢查的重點(diǎn)是神經(jīng)系統(tǒng)、。③對調(diào)攝,護(hù)理,。：中醫(yī)辨病辨證依據(jù)書寫內(nèi)容:針對主病總結(jié)歸納四診資料,對病因,病機(jī),病位,病性,病勢演變進(jìn)行分析,、初步診斷：(1)中醫(yī)診斷:包括疾病診斷和證候診斷,中醫(yī)證候診斷只寫中醫(yī)疾病第一診斷.(2)西醫(yī)診斷:“待查”,應(yīng)在待查下面,、西醫(yī)診斷依據(jù)及西醫(yī)鑒別診斷:,癥狀,體征,只討論主要診斷及其