健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)(文件)
【正文】 基本數(shù)據(jù)集2404疾病管理高血壓病例管理基本數(shù)據(jù)集25糖尿病病例管理基本數(shù)據(jù)集26腫瘤病例管理基本數(shù)據(jù)集27精神分裂癥病例管理基本數(shù)據(jù)集28老年人健康管理基本數(shù)據(jù)集29C醫(yī)療服務(wù)門診診療基本數(shù)據(jù)集30住院診療基本數(shù)據(jù)集31住院病案首頁基本數(shù)據(jù)集32成人健康體檢基本數(shù)據(jù)集健康檔案公用數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)健康檔案32個(gè)相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)基本數(shù)據(jù)集中共包含2252個(gè)數(shù)據(jù)元。健康檔案公用數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)中共包含公用數(shù)據(jù)元1163個(gè)，191個(gè)數(shù)據(jù)元值域代碼表。健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標(biāo)準(zhǔn)見表2。健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標(biāo)準(zhǔn)健康檔案中的數(shù)據(jù)元之間存在著一定的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系。公用數(shù)據(jù)元是不同業(yè)務(wù)領(lǐng)域之間進(jìn)行無歧義信息交換和數(shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)。表1列出了健康檔案相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)目錄。針對(duì)健康檔案的主要信息來源，目前已制定出健康檔案相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)共32個(gè)。健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)目前主要包括三類：（1）健康檔案相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)；（2）健康檔案公用數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)；（3）健康檔案數(shù)據(jù)元分類代碼標(biāo)準(zhǔn)。 （31）住院病案記錄：住院病案首頁。 （27）精神分裂癥病例管理：精神分裂癥患者年檢表、隨訪表。 （23）死亡醫(yī)學(xué)登記：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書。 （19）職業(yè)性健康監(jiān)護(hù)：職業(yè)健康檢查表。 （15）艾滋病防治：艾滋病防治記錄表。 （11）出生缺陷監(jiān)測(cè)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出生缺陷兒登記卡。（7）婦女病普查：婦女健康檢查表。（3）新生兒疾病篩查：新生兒疾病篩查記錄表。衛(wèi)生服務(wù)記錄的主要載體是衛(wèi)生服務(wù)記錄表單。(二) 信息來源健康檔案信息量大、來源廣且具有時(shí)效性。（2）婦女保?。夯榍氨＝》?wù)信息、婦女病普查信息、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)信息、孕產(chǎn)期保健服務(wù)與高危管理信息、產(chǎn)前篩查與診斷信息、出生缺陷監(jiān)測(cè)信息等。（6）建檔信息：如建檔日期、檔案管理機(jī)構(gòu)等。（2）社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息：如戶籍性質(zhì)、聯(lián)系地址、聯(lián)系方式、職業(yè)類別、工作單位等。四、 健康檔案的基本內(nèi)容和信息來源(一) 基本內(nèi)容根據(jù)健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)，健康檔案的基本內(nèi)容主要由個(gè)人基本信息和主要衛(wèi)生服務(wù)記錄兩部分組成。健康檔案的記錄內(nèi)容和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、代碼等都嚴(yán)格遵循統(tǒng)一的國(guó)家規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。健康檔案記錄內(nèi)容是從日常衛(wèi)生服務(wù)記錄中適當(dāng)抽取的、與居民個(gè)人和健康管理、健康決策密切相關(guān)的重要信息，詳細(xì)的衛(wèi)生服務(wù)過程記錄仍保留在衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，需要時(shí)可通過一定機(jī)制進(jìn)行調(diào)閱查詢。內(nèi)容完整。滿足健康決策的需要。系統(tǒng)、完整地了解自己不同生命階段的健康狀況和利用衛(wèi)生服務(wù)的情況，接受醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康咨詢和指導(dǎo)，提高自我預(yù)防保健意識(shí)和主動(dòng)識(shí)別健康危險(xiǎn)因素的能力。三維坐標(biāo)軸上的某一區(qū)間連線所圈定的空間域，表示個(gè)人在特定的生命階段，因某種健康或疾病問題而發(fā)生相應(yīng)的衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)所記錄的信息數(shù)據(jù)集。也可以根據(jù)基層衛(wèi)生工作實(shí)際需要，按服務(wù)人群劃分為：兒童、青少年、育齡婦女、中年和老年人?！安v”是健康檔案的主要信息來源和重要組成部分，健康檔案對(duì)“病歷”的信息需求并非“病歷”的全部，具有高度的目的性和抽象性。二、健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu)（一）基本概念健康檔案是居民健康管理（疾病防治、健康保護(hù)、健康促進(jìn)等）過程的規(guī)范、科學(xué)記錄?！督】禉n案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》主要包括兩部分內(nèi)容?！按蚝萌齻€(gè)基礎(chǔ)”的核心是加快衛(wèi)生信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試 行）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部二○○九年五月目 錄一、前言 2二、健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu) 3（一）基本概念 3（二）系統(tǒng)架構(gòu) 3三、健康檔案的作用和特點(diǎn) 4（一）健康檔案的作用 4（二）健康檔案的特點(diǎn) 5四、健康檔案的基本內(nèi)容和信息來源 6(一) 基本內(nèi)容 61．個(gè)人基本信息 6
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