電子稱校驗(yàn)申請(qǐng)書(文件)
【正文】 療 機(jī) 構(gòu) 名（章） 稱 法定代表人 （章）（主要負(fù)責(zé)人）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制 記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期 填表說(shuō)明 此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)時(shí)專用。 表1服務(wù)對(duì)象填寫要求同4。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。 1表3康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語(yǔ)治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 1.表5平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括。10表5上一年度業(yè)務(wù)工作概況 門診治療急診診療入院出院平均開放實(shí)際占用總床實(shí)際開放總床日數(shù)人次人次人次人數(shù)床位數(shù)日數(shù)服務(wù)出院者占用床位周轉(zhuǎn)出院者平家庭病床床位使出診人次用率（%）總床日數(shù)次數(shù)均住院日（張）量國(guó)家撥款集捐業(yè)務(wù)收入貸款其它收入資款經(jīng)常性撥款?？顏?lái)源（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)掛號(hào)費(fèi)診查費(fèi)其他門診收入分類（萬(wàn)元）藥品費(fèi)檢查費(fèi)手術(shù)費(fèi)床位費(fèi)診查費(fèi)其他住院收入分類（萬(wàn)元）人員開支藥品設(shè)備消耗品固定資產(chǎn)支出維修其他離退休人購(gòu)置購(gòu)置購(gòu)置折舊基本工資獎(jiǎng)金補(bǔ)貼員經(jīng)費(fèi)（萬(wàn)元）平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)（元）平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)（元）□門診病人管理□住院病人管理□病案首頁(yè)管理□醫(yī)療統(tǒng)計(jì)計(jì)算機(jī)□病房醫(yī)囑管理□藥品管理□營(yíng)養(yǎng)膳食管理□科研項(xiàng)目管理應(yīng)用□后勤管理□財(cái)務(wù)管理□人事管理□其他11 表6提交文件、證件及上級(jí)主管部門意見、校驗(yàn)人員意見申請(qǐng)校驗(yàn)登記提交文件、證件醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)校驗(yàn)意見法定代表人簽字：主要負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日上級(jí)主管部門簽署意見負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日設(shè)置地的縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局意見 負(fù)責(zé)人簽字： （公章）年月日審查（調(diào)查核實(shí)）人員意見
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