【正文】 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他床位數(shù) 牙科診椅數(shù) 備注醫(yī)療機構診療科目統(tǒng)計表 請在□中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注□泌尿外科專業(yè) □ □ 腎臟移植項目 □ □ 胸外科專業(yè) □ 肺臟移植項目 □ □ 心臟大血管外科專業(yè) □ 呼吸內科專業(yè) □ 心臟移植項目 □ 消化內科專業(yè) □ 燒傷科專業(yè) □ 神經(jīng)內科專業(yè) □ 整形外科專業(yè) □ 心血管內科專業(yè) □ 其他 □ 血液內科專業(yè) □ 腎病學專業(yè) □ □ 內分泌專業(yè) □ 婦科專業(yè) □ 免疫學專業(yè) □ 產(chǎn)科專業(yè) □ 變態(tài)反應專業(yè) □ 計劃生育專業(yè)□ 老年病專業(yè) □ 其他 □ 優(yōu)生學專業(yè) □ 生殖健康與不孕癥專業(yè) □ □ 其他 □ 普通外科專業(yè) □ 肝臟移植項目 □ □胰腺移植項目 □ 青春期保健專業(yè) □ 小腸移植項目 □ 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □ 神經(jīng)外科專業(yè) □ 更年期保健專業(yè) □ 骨科專業(yè) □ 婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□婦女營養(yǎng)專業(yè) □其他□ 其他 □ □ □ 小兒普通外科專業(yè) □ 新生兒專業(yè) □ 小兒骨科專業(yè) □ 小兒傳染病專業(yè) □ 小兒泌尿外科專業(yè) □ 小兒消化專業(yè) □ 小兒胸心外科專業(yè) □ 小兒呼吸專業(yè) □ 小兒神經(jīng)外科專業(yè) □小兒心臟病專業(yè) □其他 □小兒腎病專業(yè) □ □ 小兒血液病專業(yè) □兒童生長發(fā)育專業(yè) □ 小兒神經(jīng)病學專業(yè) □兒童營養(yǎng)專業(yè) □ 小兒內分泌專業(yè) □兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □ 小兒遺傳病專業(yè) □兒童五官保健專業(yè) □ 小兒免疫專業(yè)代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目備注 □ 兒童康復專業(yè) □ 口腔病理專業(yè) □其他 □預防口腔專業(yè) □ □ 其他 □ □ □ 耳科專業(yè) □ 皮膚病專業(yè) □ 鼻科專業(yè) □ 性傳播疾病專業(yè) □ 咽喉科專業(yè) □ 其他 □ 其他 □ □ □ 美容□美容牙科 □牙周病專業(yè) □ 美容皮膚科 □ 口腔粘膜病專業(yè) □ 美容中醫(yī)科□兒童口腔專業(yè) □ □ 口腔頜面外科專業(yè) □ 精神病專業(yè) □ 口腔修復專業(yè) □ 精神衛(wèi)生專業(yè) □□藥物依賴專業(yè) □口腔種植專業(yè) □精神康復專業(yè) □口腔麻醉專業(yè) □ 社區(qū)防治專業(yè) □ 口腔頜面醫(yī)學影像專業(yè) □ 臨床心理專業(yè)□司法精神專業(yè) □ □ 其他 □ □ □ □ □ 腸道傳染病專業(yè) □ □ 呼吸道傳染病專業(yè) □ □ 肝炎專業(yè) □ 蟲媒傳染病專業(yè) □ □ 動物源性傳染病專業(yè) □ 職業(yè)中毒專業(yè) □ 蠕蟲病專業(yè) □ 塵肺專業(yè) □ 其他 1外科 □牙體牙髓病專業(yè)口腔正畸專業(yè)代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 □ 放射病專業(yè) □ X線診斷科專業(yè) □ 物理因素損傷專業(yè) □ CT診斷專業(yè) □ 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □ 磁共振成像診斷專業(yè) □其他 □核醫(yī)學專業(yè) □ 超聲診斷專業(yè) □ □ 心電診斷專業(yè) □ □ 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □ □ 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) □ □ 介入放射學專業(yè) □ □放射治療專業(yè) □ □ 其他 □ 臨床體液，血液專業(yè) □□ 臨床微生物學專業(yè) □ 內科專業(yè) □ 臨床化學檢驗專業(yè) □ 外科專業(yè) □ 臨床免疫、血清學專業(yè) □ 婦產(chǎn)科專業(yè) □ 臨床細胞分子遺傳學專業(yè)□ 兒科專業(yè) □ 其他 □ 皮膚科專業(yè) □ 眼科專業(yè) □ □ 耳鼻咽喉科專業(yè) □ □ 口腔科專業(yè)□腫瘤科專業(yè) □ □ 骨傷科專業(yè) □ 維吾爾醫(yī)學 □ 肛腸科專業(yè) □藏醫(yī)學 □老年病科專業(yè) □ 蒙醫(yī)學 □ 針灸科專業(yè) □ 彝醫(yī)學 □ 推拿科專業(yè) □ 傣醫(yī)學 □ 康復醫(yī)學專業(yè) □ 其他 □ 急診科專業(yè) □ □ 預防保健科專業(yè) 無編碼已核定，以及特殊醫(yī)療技術項目：□ 其他人 員 情 況 統(tǒng) 計 表 其中衛(wèi)生 其他技術 行政后勤 職工總數(shù)： 技術人員數(shù)： 人員數(shù)： 人員數(shù)： 中醫(yī)主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 住院中醫(yī)師 助理醫(yī)師 醫(yī)生 住院西醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 西醫(yī) 醫(yī)生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師中藥劑師 中藥劑士 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗師 檢驗士 人員 護理 主任護師 副主任護師 主管護師 護師 護士 護理員 人員 放射技 主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 術人員 口腔技 主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技士 術人員 中西醫(yī)結合醫(yī)其中：營養(yǎng)其中： 其他技師 助產(chǎn)士 其他技士 師 師 營養(yǎng)士 其他衛(wèi) 技人員 其他初級 其中： 一技之長 其他中醫(yī) 衛(wèi)技人員 中醫(yī)學徒 研究研究員 副研究員 助理研究員 實習研究員 人員 教學 教授 助教 副教授 講師 人員主任中醫(yī)師 副主任中醫(yī)師 主治中醫(yī)師 中醫(yī)師 助理醫(yī)師 西醫(yī)師 助理醫(yī)師 主任西醫(yī)師 副主任西醫(yī)師 主治西醫(yī)師 管 中藥師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 西藥師 西藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 理 護師 護 士 主任護師 副主任護師 主管護師 人 技師 技 士 主任技師 副主任技師 主管技師 中級 初級 其中：高級 其他技術人員 員 無職稱人員 工程 高級工程師 工程師 技術員 助理工程師 技術 人員 高級會計師 會計師 會計員 財會 助理會計師 人員 中級職稱： 其他 高級職稱： 康復治療 人員 工人： 人 員： 鄉(xiāng)村醫(yī)生 村衛(wèi)生員：醫(yī)療機構衛(wèi)生技術人員名錄序執(zhí)業(yè)證 執(zhí)業(yè)證 醫(yī)師執(zhí)現(xiàn)注冊執(zhí)科室 姓名 職務 職稱 備注 號 書名稱 書編號 業(yè)范圍 業(yè)地點 注：藥師、技師不填寫注冊情況。4平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年出院總人數(shù) 住院醫(yī)療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。3實際開放總床日數(shù)；指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)總和，不論 該床是否被病人占用，都應計算在內。3平均開放病床數(shù)，以“實際開放總床日數(shù)”被本年日歷日數(shù)(365天或366天)除所得的商數(shù)。3康復治療人員指從事運動治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復治療的人員?！捌渌嗅t(yī)” 指尚未評定技術職稱的中醫(yī)。2人員分類：醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。包括醫(yī)院等衛(wèi)生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。： ①預防保健科：含社區(qū)保健、兒童計劃免疫、健康教育等； ②全科醫(yī)療科：由醫(yī)務人員向病人提供綜合（不分科）診療服務和家庭醫(yī)療服務的均屬此科目，如社區(qū)衛(wèi)生服務站、基層診所、衛(wèi)生所（室）等提供的服務； ③小兒外科：醫(yī)療機構僅在外科提供部分兒童手術，未獨立設立本專業(yè)的，不填報本科目； ④職業(yè)病科：二級科目只供職業(yè)病防治機構使用。四、診療科目填寫要求：2在診療科目代碼前的口內用劃“√”方式填報。1建筑面積：按醫(yī)院總辦公建筑面積填寫，不包括宿舍建筑面積。1服務對象：填寫要求同12。三、醫(yī)療機構簡況填寫要求：醫(yī)療機構名稱：指衛(wèi)生計生行政部門核準的醫(yī)療機構全稱。法定代表人：填寫醫(yī)療機構登記的法定代表人。使用A4規(guī)格紙張反正面打?。ㄖ形氖褂盟误w小四號字，英文使用12號字，標題使用小2號黑體字），手寫無效，簽字需用黑色或藍黑色墨水。使用中國法定計量單位和符號。主要負責人：如果醫(yī)療機構登記的法定代表人與主要負責人不一致，按《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記。1所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。1醫(yī)療機構地址：與設置批準地址一致，行政區(qū)、路、牌、號應填寫完整。1資金總計：固定資金加流動資金，應與月報表中的資金占用額一致。2醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目：未劃分二級學科的（專業(yè)組），只填報到一級診療科目。綜合醫(yī)院經(jīng)批準設職業(yè)病科的，不需再填二級科目； ⑤特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科：含航天醫(yī)學、航空醫(yī)學、航海醫(yī)學、潛水醫(yī)學、野戰(zhàn)外科學、軍隊各類預防和防護學科等； ⑥介入放射學：在各臨床科室開展介入放射學檢查和治療的，均應申報本科目。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。醫(yī)療機構的負責人和主要從事管理工作的衛(wèi)生技術人員計入“行政后勤人員”中。“其他初級衛(wèi)生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養(yǎng)員、婦幼保健員、接生員等初級衛(wèi)生技術人員和中醫(yī)學徒。六、儀器設備情況填寫要求：3普通設備按醫(yī)療機構基本標準中的醫(yī)療設備標準逐項填寫。3實際占用的總床日數(shù)；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù))的總和。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病床，不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。4出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）住院者平均住院日八、提交文件、證件和上級衛(wèi)生計生行政部門意見填寫要求：4申請執(zhí)業(yè)登記提交文件、證件表內只填寫“見目錄”，具體內容另附。儀 器 設 備 情 況 統(tǒng) 計 表名 稱 數(shù)量名 稱 數(shù)量(1)伽瑪?shù)叮?2）腹腔鏡(手術用)(2)核磁共振成像儀(MRI)（13）碎石機 大(3)全身CT（14）彩色多普勒成像儀 型（15）自動生化分析儀(10(4)頭部CT 萬元以上)儀（16）血液透析機(5)鈷一60治療機 器(6)加速器（17）環(huán)氧乙烷消毒設備設(7)500mA X光機（18）PET 備(8)800mA X光機（19）X刀(9)100mA以上X光機（20）超高速CT(UFCT)（21）眼科準分子激光治療(10)r一照相機 儀(11)體外循環(huán)機 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。附表142所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。附表143醫(yī)療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業(yè)組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業(yè)組）的，只填報到一級診療科目。1附表1441職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。1附表1441人員分類：醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。 具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。 其他人員；指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作人員，不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。包括正常分娩及未產(chǎn)出院的產(chǎn)婦、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院等非病人數(shù)。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數(shù)”一天進行統(tǒng)計，同時亦應統(tǒng)計”出院者占用總床日數(shù)“一天，入院及出院人數(shù)各一人。 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù) 床位周轉次數(shù)計算公式： 出院人數(shù) 平均開放病床數(shù) 床位使用率計算公式： 實際占用總床日數(shù) 實際開放總床日數(shù) （元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。檢驗、藥、技人員不用填注冊情況。附表142隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。附表143在診療科目代碼前的口內用劃“√”方式填報。1附表1441 職工總數(shù)：按支付工資的職工（固定工、合同工）統(tǒng)計。1附表1441人員分類：醫(yī)療機構的人員按現(xiàn)任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業(yè)劃分。1附表 1441具有醫(yī)療、教學或科研多職稱的衛(wèi)生技術人員還應填寫 “ 研究人員”、“ 教 學人員”中相應項目。；指原在大專院校，中專學過數(shù)學、物理、化學等非衛(wèi)生專業(yè)、現(xiàn)從事科研、教學、醫(yī)療器械修配、衛(wèi)生宣傳等技術工作人員、不包括原學這些專業(yè)，現(xiàn)從事管理工作的人員。附表1412 ；指所有住院后出院的人數(shù)。包括實際占用的臨時床在內。；指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術后正常出院者)住院日數(shù)的總和。普通設備名稱 數(shù)量 普通設備名稱 數(shù)量上一業(yè)務工作概況 門診診療 急診診療平均開放 實際占用 實際開放 入院人次 出院人數(shù) 人次 人次 床位數(shù) 總床日數(shù) 總床日數(shù) 服 務 出院者占用床位周轉 出院者平均床位使用率家庭病床出診人次量 總床日數(shù) 次數(shù) 住院日（％）（張）國家撥款 業(yè)務 業(yè)務 專項 集資 捐款 貸款 其它 收入 補助 補助 收入 經(jīng)常性撥款 專款 來源(萬元)門診收 藥品費 檢查費 手術費 掛號費 診療費 其 他 入分類(萬元)床位費 診療費 其 他 藥品費 檢查費 手術費 住院收 入分類（萬元）人員開支 藥 品 設 備 消耗品大型儀維修 其他 支出 獎金 離退休人購 置 購 置 購置 器折舊 基本工資 補貼 員經(jīng)費(萬元)平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元)平均每一出院者住院醫(yī)療費(元)出院者平均每天住院醫(yī)療費(元)計算機 口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項目管理 應用 口后勤管理 口財務管理 口人事管理 口其他提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見 申請校驗登記 提交文件、證件 醫(yī)療機構申 請校驗意見 法定代理人 蓋章 年 月 日 上級主管 部門意見 蓋章 年月日 受理通知編號：受理人員意見 簽字： 年 月 日年 月 日 審查（調查核實）人員意見 簽字： 校 驗 結 論 登 記 事 項— 校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：不符合《醫(yī)療機構基本標準》評審不合格使用未經(jīng)核準的名稱超范圍執(zhí)業(yè)聘用非衛(wèi)生技術人員限期改正期間停業(yè)整頓期間發(fā)