《xx縣區(qū)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》實施細則(文件)
【正文】 費用由統(tǒng)籌基金按特定門診報銷比例支付。 （一）醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理。 （一）參保人有權(quán)向用人單位和社會保險部門了解本人基本醫(yī)療保險費繳情況。 參保人的反映或投訴要有事實依據(jù)，如經(jīng)調(diào)查核實無事實依據(jù)的，視情節(jié)輕重給予警告或按有關(guān)法律法規(guī)處理。 十三、本實施細則自發(fā)布之日起實施。 十一、本實施細則中所指的截止日期如遇國家法定節(jié)假日則順延。 （三）市社會保險管理局建立群眾來信、來訪、投訴和舉報制度。 （二）由市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，需按《XX縣區(qū)職工基本醫(yī)療保 險轉(zhuǎn)院診治及異地就醫(yī)管理辦法》規(guī)定的程序和辦法辦理。 （五）參保人住院期間使用自費的藥品和診治項目時，其醫(yī)療費用結(jié)算單需經(jīng)本人或家屬簽字認可，并有權(quán)向醫(yī)療機構(gòu)查詢住院費用的明細項目。 按規(guī)定轉(zhuǎn)到市外醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人，出院時先墊付醫(yī)療費，再將出院診斷證明 書、醫(yī)療收費收據(jù)、特殊檢查報告復(fù)印件、血常規(guī)檢查報告復(fù)印件（僅限輸血患 者）、醫(yī)療收費明細清單或醫(yī)囑復(fù)印件、XX縣區(qū)社會保險卡復(fù)印件、轉(zhuǎn)院申請表等有關(guān)資料送交社會保險部門辦理結(jié)算支付手續(xù)。 （二）參保人按以下辦法辦理各項結(jié)算： 合基本醫(yī)療保險的參保人，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診、定點零售藥藥時，可持XX縣區(qū)社會保險卡在醫(yī)療機構(gòu)門診或藥店收費處現(xiàn)場進行結(jié)算，從本人個人帳戶中支付，個人帳戶不足支付時，由參保人自付。 因電腦故障不能在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理基本醫(yī)療費支付業(yè)務(wù)的； XX縣區(qū)社會保險卡遺失，參保身份不明確，不能在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理基本 醫(yī)療費支付業(yè)務(wù)的。特定門診統(tǒng)一由市社會保險管理局審批，經(jīng)批準(zhǔn)后生效。 （九）職工基本醫(yī)療保險實施之日起1個月后參保的人員，參保時間不足1年的，其住院基本醫(yī)療費的報銷限額參保期內(nèi)最高支付限額計算；參保時間滿1年以上的，其基本醫(yī)療費報銷限額在自然年度內(nèi)累計不超過最高支付限額。 （六）住院的參保人，病情治愈或可以醫(yī)療終結(jié)而拒不出院的，經(jīng)社會保險部門調(diào)查核 實后，從確認之日起所發(fā)生的一切費用，統(tǒng)籌基金不予支付；病情未達到出院標(biāo)準(zhǔn)的，未經(jīng)本人同意，醫(yī)療機構(gòu)不得強制病人出院。 在醫(yī)療機構(gòu)高收費病區(qū)住院的，參保人如能提供與普通病區(qū)費用差價的，按普通病區(qū)收費標(biāo)準(zhǔn)計報；不能提供的，統(tǒng)籌基金各段支付比例均減少40%。 職工基本醫(yī)療保險待遇和管理。 異地安置的參加綜合基本醫(yī)療保險的退休人員，個從帳戶金額每月通過用人單位轉(zhuǎn)發(fā)給個人。 參保死亡后，其個人帳戶余額按法定程序繼承，繼承人為參保人的，并入繼承人的個人帳戶；繼承人為非參保人的，則以現(xiàn)金方式一次性結(jié)付。 （七）參保人的個人帳戶，由市社會保險管理局負責(zé)建立，委托銀行辦理。 （六）用人單位連續(xù)2個月未繳納基本醫(yī)療保險費的，社會保險部門暫停該用人單位參保人的基本醫(yī)療保險待遇（不包括使用個人帳戶已有的金額），用人單位和參保人按規(guī)定補繳基本醫(yī)療保
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