【正文】 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 24 頁 共 61 頁 5 慢性呼吸衰竭 各種原因引起的肺通氣和 (或 )換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴 (或不伴 )二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。比 值＞ ，若＜ ，則形成肺動靜脈樣分流。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 25 頁 共 61 頁 、二氧化碳潴留對機體的影響： (1)對中樞神經(jīng)的影響，中樞皮質(zhì)神經(jīng)原對缺氧最敏感。缺 O2可刺激心臟，使心率加快和心排血量增加，血壓上升。腎功能受到抑制的程度與 PaO2減低程度相關(guān)。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 26 頁 共 61 頁 (二 )臨床表現(xiàn) 。慢性缺 O2多表現(xiàn)為智力或定向功能障礙。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征陽性等。 ③ 慢性缺 O2和 CO2潴留引起肺動脈高壓，可發(fā)生右心衰竭，伴有體循環(huán)淤血體征 (肺心病 )。 慢性呼衰時典型的動脈血氣改變是 PaO260mmHg，可伴或不伴PaCO250mmHg，臨床上以伴有 PaCO250mmHg(Ⅱ 型呼衰 )為常見。 (3)氧療的方法為雙腔鼻管、鼻導(dǎo)管或鼻塞吸氧。 (重要考點，考生要理解透徹 )。 。營養(yǎng)支持應(yīng)達到基礎(chǔ)能量消耗值。 急性呼吸衰竭的救治原則 。 急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)(重要考點 ) 急性呼吸窘迫綜合征多發(fā)生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺內(nèi)的嚴(yán)重疾病引 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 30 頁 共 61 頁 起肺毛細(xì)血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)急性高通透性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭 (Ⅰ 型 )。肺損傷的過程是炎癥細(xì)胞及其釋放的介質(zhì)和細(xì)胞因子的作用。 (二 )病理生理 呼吸窘迫的產(chǎn)生的機制主要有： (1)低氧血癥刺激頸動脈竇和主動脈體化學(xué)感受器可反射刺激呼吸中樞，產(chǎn)生過度通氣； (2)肺水腫刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，引起反射性呼吸增快。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 31 頁 共 61 頁 ：早期體征可無異常，或僅聞雙肺少量細(xì)濕口羅音；后期多可聞及水泡音，可有管狀呼吸音。 PaO2降低， PaCO2升高， pH升高。急性肺損傷時小于 300mmHg， ARDS時小于200mmHg。 ARDS，應(yīng)盡早進行機械通氣。 ARDS患者應(yīng)在監(jiān)護病房中實行特別監(jiān)護。 (1)癥狀： ① 病前常有受涼淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀?？杀徽`診為急腹癥。肺實變時有叩診呈濁音、觸覺語顫增強及支氣管呼吸音等典型體征。 ② 并發(fā)胸膜炎時多為漿液纖維蛋白性滲出液； ③ 偶爾發(fā)生膿胸。 鑒別： (1)干酪樣肺炎常呈低熱乏力，盜汗，消瘦等結(jié)核毒血癥狀，痰中易找到結(jié)核菌， X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散 。 (4)肺癌通常無顯著急性感染中毒癥狀，血細(xì)胞計數(shù)不高，抗生素治療效果欠佳，若 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 34 頁 共 61 頁 痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺梗死常有靜脈血栓形成的基礎(chǔ)，咯血較多見，很少出現(xiàn)口角皰 疹。療程為 5~7天，退熱后 3天停藥。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。慢性包裹性膿胸可考慮肋間切開水封瓶閉式引流。 ④ 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對于病情嚴(yán)重者可應(yīng)用。 (二 )克雷白桿菌肺炎 (Klebsiellarpneumonia) 克雷白桿菌肺炎是由肺炎克雷白桿菌引起的急性肺部炎癥，多見于老年、營養(yǎng)不良、慢性酒精中毒、慢性支氣管 肺疾病及全身衰竭的患者。確診有賴于痰細(xì)菌學(xué)檢查，并與葡萄球菌、結(jié)核菌或其他革蘭陰性桿菌所致肺炎相鑒別。原則為第二、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖甙類抗生素。 從痰中或血中培養(yǎng)出致病菌可作為病原學(xué)確診。通常用羧芐西林或哌拉西林鈉與一種氨基糖甙類聯(lián)用，也聯(lián)用氯霉素和鏈霉素，但要注意鏈霉素的毒性作用?？捎邢鄬徝}本病早期消化道癥狀明顯，約半數(shù)有腹痛、腹瀉與嘔吐，多為水樣便，無膿血，神經(jīng)癥狀亦較常見，如焦慮、神智遲鈍、譫妄。免疫功能低下的嚴(yán)重患者可出現(xiàn)空洞或肺膿腫。間接免疫熒光抗體檢測、血清試管沉積實驗及血清微量凝集試驗，均可診斷。 起病較緩慢、乏力、咽痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲不振、肌痛等。兒童偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎。血清中 IgM抗體用 ELISA檢測最敏感。對劇烈嗆咳者，應(yīng)適當(dāng) 給予鎮(zhèn)咳藥。小兒或老年人易發(fā)生重癥病毒性肺炎，表現(xiàn)為發(fā)紺、呼吸困難、嗜睡、精神萎靡，甚至發(fā)生心力衰竭、休克、呼吸衰竭等合并癥。給予足量維生素及蛋白質(zhì)，多飲水及少量多次進軟食，酌情靜脈輸液及吸氧。 8 肺膿腫 肺膿腫是由于多種病原菌引起的肺部化膿感染，發(fā)病男多于女。 (一 )病因和發(fā)病機制 、鼻、咽腔吸入致病。 、支氣管擴張、支氣管囊腫、支氣管肺癌、肺結(jié)核空洞等繼發(fā)感染可導(dǎo)致繼發(fā)性肺膿腫；支氣管異物氣道阻塞，肺部鄰近器官化膿性病變?nèi)珉跸履撃[，腎周膿腫，穿破至肺亦可形成肺膿腫。 (二 )臨床表現(xiàn) ： ① 多為急性起病，患者感畏寒、高熱，體溫達 39~40℃ ，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液膿性痰。約有 1／ 3患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。 ⑥ 慢性肺膿腫患者有咳嗽、咳膿痰、反復(fù)發(fā)熱和反復(fù)咯血，持續(xù)數(shù)周到數(shù)月。 ： ① 初起時肺部可無陽性體征，或于患側(cè)出現(xiàn)濕口羅音；病變繼續(xù)發(fā)展，可聞及支氣管呼吸音； ② 肺膿腔增大時，可出現(xiàn)空甕音； ③ 病變累及胸膜可聞及胸膜摩擦音或呈現(xiàn)胸腔積液體征。典型咳出的痰呈膿性、黃綠色，可夾血，留置分層。 ③ 痰、血培養(yǎng)，包括細(xì)菌培養(yǎng)以及藥物敏感試驗，對確定病因診斷、指導(dǎo)抗菌藥物的選用有重要價值。 ① 起病緩慢，病程長，可有長期咳嗽 、午后低熱、乏力、盜汗，食欲減退或有反復(fù)咯血。40歲以上肺局部反復(fù)感染、且抗生素療效差的患者，要考慮有支氣管肺癌所致阻塞性肺炎可能，應(yīng)常規(guī) 作纖支鏡檢查，以明確診斷。當(dāng)感染控制，炎癥吸收，應(yīng)呈現(xiàn)光潔整齊的囊腫壁。當(dāng)療效不佳時，要注意根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物； ② 痰液引流是提高療效的措施，身體狀況較好者可采取體位引流排痰，痰粘稠不易咯出者可用 .祛痰藥或霧化吸入，經(jīng)纖支鏡沖洗及吸引。只有受大量毒力強的結(jié)核菌侵襲，而人體免疫力低下時，感染后才發(fā)病。接種卡介苗或經(jīng)過結(jié)核菌感染后所獲得的免疫力則具有特異性。 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞的 致敏與吞噬細(xì)胞功能的增強。獲得性免疫強于自然免疫。感染的次要途徑是經(jīng)消化道進入體內(nèi)。 9 肺結(jié)核 (一 )病因和發(fā)病機制 為人型結(jié)核桿菌，牛型感染少見。 (五 )治療 急性肺膿腫的治療原則是抗菌和痰液引流。 X線胸片示空洞壁較厚，多呈偏心空洞，殘留的腫瘤組織使內(nèi)壁凹凸不平，空洞周圍亦少炎癥浸潤，肺門淋巴結(jié)可有腫大，可與肺膿腫鑒別，經(jīng)纖支鏡肺組織活檢，或痰液中找到癌細(xì)胞，肺癌的診斷得以確立。 ③當(dāng)合并化膿性肺部感染時，可出現(xiàn)急性感染癥狀和咳大量膿臭痰，且由于化膿性細(xì)菌大量繁殖痰中難以找到結(jié)核菌，此時要細(xì)心詢問病史。 、鐵銹痰不含有大量膿臭痰， X線胸片示肺葉或肺段性實變，或呈片狀淡薄炎癥病變，邊緣模糊不清，沒有空腔形成。 (四 )診斷和鑒別診斷 ① 對有口腔手術(shù)、昏迷嘔吐或異物吸入后，突發(fā)畏寒、高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰等病史的患者，其血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高， X線示濃密的炎性陰影中有空腔、 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 42 頁 共 61 頁 液平，作出急性肺膿腫的診斷。 ⑤ 血源性肺膿腫體征大多陰性。 ⑦ 血源性肺膿腫多先有原發(fā)性病灶引起的畏寒、高熱等全身膿毒血癥的表現(xiàn)。 ④ 咳出大量膿痰后，體溫下降，毒血癥狀減輕。病變范圍大，會出現(xiàn)氣促同時還有精神不 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 41 頁 共 61 頁 振、全身乏力、食欲減退等全身毒性癥狀。 、癤、骨髓炎、皮膚外傷感染等導(dǎo)致的敗血癥，菌栓經(jīng)血播 散至肺。仰臥位時，好發(fā)上葉后段或下葉背段，坐位易發(fā)下葉后基底段。臨床特征為高熱、咳嗽，膿腫破潰進入支氣管后咳出大量膿痰有臭味。 ② 原則上不宜應(yīng)用抗生素預(yù)防繼發(fā)性細(xì)菌感染，一旦明確已合并細(xì)菌感染，應(yīng)及時選用敏感抗生素。 ：診斷依據(jù)為臨床癥狀及 X線改變，并排除由其他病原體引起的肺炎，確診則有賴于病原學(xué)檢查，包括病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒及病毒抗原的檢測。 (六 )病毒性肺炎 ：病毒性肺炎是由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎癥。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素為首選治療藥。周圍血 WBC正?；蛏远?，冷凝集試驗陽性，滴定效價＞ 1∶ 32。發(fā)熱可持續(xù) 2~3周，偶伴有胸骨下疼痛。 目前治療首選紅霉素，亦可加用利福平用藥 2~3周，氨基糖苷類及青霉素、頭孢菌素類抗生素對本病無效。 支氣管抽吸物、胸液、支氣管肺泡灌洗液作 Giemsa染色 可以查見細(xì)胞內(nèi)的軍團桿菌。 X線顯示片狀肺泡浸潤；繼而肺實變 ,尤多見于下葉，單側(cè)或雙側(cè)。 (四 )軍團菌肺炎 (legionairesdisease)或軍團菌病 軍團菌病是由革蘭染色陰性的嗜肺軍團桿菌引起的一種以肺炎為主的全身性疾病。 流感嗜血桿菌肺炎的治療首選氨芐西林，或先與氯霉素聯(lián)用，后改為單用氨芐西林。肺外感染灶可因形成菌血癥而傳播到肺。 及早使用有效抗生素是治愈的關(guān)鍵。臨床表現(xiàn)類似嚴(yán)重的肺炎 球菌肺炎，但其痰常呈粘稠膿性、量多、帶血，灰綠色或磚紅色、膠凍狀 (特征病變牢記 )，胸部 X線表現(xiàn)常呈多樣性，肺葉或肺小葉實變，好發(fā)于右肺上葉、雙肺下葉，有多發(fā)性蜂窩狀肺膿腫、葉間隙下墜。注意血氣分析。 ② 血管活性藥物的應(yīng)用，如多巴胺，異丙腎上腺素，間羥胺等。 (3)并發(fā)癥的處理應(yīng)用抗菌藥高熱多在 24h內(nèi)退卻，若體漸再升 3天仍不退，多有肺炎球菌的肺外感染。鼓勵飲水每日12L 。 (1)抗菌藥物治療首選青霉素 G，對青霉素過敏者，輕者可用紅霉素，亦可用林可霉素。 (5)其他肺炎伴劇烈胸痛時，應(yīng)與滲出性胸膜炎、肺梗死鑒別。 (3)急性肺膿腫隨病程進展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特征。 ，結(jié)合胸部 X線檢查，易作出初步診斷。(考生牢記：典型病變有充血期，紅色肝變期，灰色肝變期，消散期 )。心率增快，有時心律不齊。 ② 患者感全身肌肉酸痛，患側(cè)胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時加劇。肺段或肺葉呈急性炎性實變，臨床以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征，起病通