工地工傷事故調(diào)解書(文件)
【正文】 假肢安裝和維護費等共計人民幣大寫：元（￥元），（另出具收據(jù)）； 三、雙方簽字付款后：解除雙方勞動關(guān)系和工傷保險關(guān)系； 四、雙方簽字付款后：申訴人自愿放棄一切仲裁、訴訟請求，不得反悔； 五、本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，報黨灣鎮(zhèn)勞動關(guān)系協(xié)調(diào)委員會一份。 當事人： ____________ 賠付人： ____________ 調(diào)節(jié)單位： ____________________________ 見證人： ____________ 第五篇：勞動工傷事故調(diào)解協(xié)議書（空白）勞動工傷事故調(diào)解協(xié)議書 申請人姓名： 住址：省 身份證號碼： 工作單位：性 別：民族：出生日期：年月日縣（市）鄉(xiāng)村 被申請人名稱：地址：申訴事由及請求情況： 申訴人：年并被分配做工種，于年月日時在受傷，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：。 第 6 頁 共 7 頁 二、其他事宜，雙方今后概不追究。 六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。 四、乙方住院期間向甲方暫借元，用于住院治療期間發(fā)生的 第 5 頁 共 7 頁 醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。該賠償金包括： ① 乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、 ② 生活護理費用、 ③ 住院伙食補助費、 ④ 一次性傷殘補助金、 ⑤ 一次性工傷醫(yī)療補助金、⑥ 傷 殘就業(yè)補助金、 ⑦
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