3關(guān)于城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)踐思考調(diào)研報(bào)告(文件)
【正文】 （三）深化改革，以市級(jí)統(tǒng)籌和 “ 五個(gè)統(tǒng)一 ” 為制度是實(shí)現(xiàn) 第 9 頁(yè) 共 11 頁(yè) 城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的關(guān)鍵所在。信息網(wǎng)絡(luò)是完善醫(yī)保管理服務(wù)的基礎(chǔ)，是加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管的有效載體。湛江醫(yī)保成績(jī)也是初步的，還有許多薄 弱環(huán)節(jié)，問(wèn)題仍會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，需要繼續(xù)解放思想，銳意創(chuàng)新，把醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革引向深入，讓人民群眾得到更大的實(shí)惠。探索與珠三角城市建立異地定點(diǎn)關(guān)系，實(shí)行同城結(jié)算，方便參保就醫(yī)。以加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管為取向，建立健全屬地目標(biāo)管理機(jī)制、基金動(dòng)態(tài)預(yù)警機(jī)制、醫(yī)保住院費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制、定點(diǎn)醫(yī)院準(zhǔn)入和退出機(jī)制、醫(yī)療費(fèi)用約束機(jī)制。 （三）進(jìn)一步完善信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。通過(guò)完善規(guī)章制度、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)管職責(zé)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入退出機(jī)制等，加強(qiáng)與商 第 11 頁(yè) 共 11 頁(yè) 業(yè)保險(xiǎn)合作，在實(shí)踐中不斷完善和提升合作水平，實(shí)現(xiàn)商業(yè)保險(xiǎn)與基本醫(yī)保管理的可持續(xù)發(fā)展。 。在完成推進(jìn) XX 縣區(qū)基層衛(wèi)生院國(guó)家基本藥物制度后，力爭(zhēng)明年上半年在全市 基層衛(wèi)生院全面推進(jìn)國(guó)家基本藥物制度。加快研發(fā)建設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)時(shí)監(jiān)控應(yīng)用系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)管理事前、事中、事后全方位監(jiān)控，促進(jìn)醫(yī)保規(guī)范運(yùn)作。推行縣（市）醫(yī)保費(fèi)用總量控制和市級(jí)調(diào)劑相結(jié)合，控制基金風(fēng)險(xiǎn)。采取學(xué)歷教育、繼續(xù)教育、崗位培訓(xùn)、醫(yī)療骨干脫產(chǎn)進(jìn)修、城市醫(yī)生掛職等形式， 加快基層醫(yī)療衛(wèi)生人才成長(zhǎng)。進(jìn)一步擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特 第 10 頁(yè) 共 11 頁(yè) 定病種范圍，實(shí)施普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。 四、進(jìn)一步完善 “ 湛江模式 ” 的思考 實(shí)施醫(yī)改涉及面廣、工作量大、運(yùn)作復(fù)雜的系統(tǒng)工程。近兩年來(lái)的實(shí)踐證明，“ 五個(gè)統(tǒng)一 ” ，把有限的資金用于整合醫(yī)保資源，初步形成了保證基本醫(yī)療服務(wù)供給的基層醫(yī)療服務(wù)體系；市級(jí)統(tǒng)籌、歸口管理有效地克服了條塊分割、 “ 九龍治水 ” 、待遇不均和監(jiān)管難的問(wèn)題，極大地提高共濟(jì)水平和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高醫(yī)保服務(wù)水平和運(yùn)行效率，走出了一條欠發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)現(xiàn)全面醫(yī)保的發(fā)展格局。人民群眾在改革中得到實(shí)惠，就會(huì)得到人民群眾的支持，人民群眾的支持才能使政府在推進(jìn)各項(xiàng)事業(yè)順利開(kāi)展。為此，湛江把推進(jìn)全面醫(yī)保作為欠發(fā)達(dá)地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、統(tǒng)籌經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重要內(nèi)容，深刻認(rèn)識(shí)到實(shí)施醫(yī)保制度城鄉(xiāng)一體化是消除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、解決三農(nóng)問(wèn)題、推進(jìn)農(nóng)村綜合體制改革、把發(fā)展成果惠及廣大人民群眾的重要舉措。五是積極改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的待遇。全市完成醫(yī)師資格考試 3589 人，護(hù)士換證 7994 人，新護(hù)士注冊(cè) 847 人。二是啟動(dòng)實(shí)施基層基本藥物制度。推行醫(yī)保全民覆蓋，必須改善薄弱環(huán)節(jié)，健全城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，滿足參保群眾優(yōu)質(zhì)化、多樣化、特殊化的保健需求，為醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。三是推行信息數(shù)據(jù)應(yīng)用。保險(xiǎn)公司派出 99 人（其中有 80 人具有醫(yī)學(xué)背景）和醫(yī)保辦合署辦公，開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)巡查、審核賠案、費(fèi)用清算、參保人信息檔案管理、定點(diǎn)醫(yī)院考評(píng)和特殊門(mén)診資格審查等工作。在動(dòng)員更多的醫(yī)療服務(wù)資源為醫(yī)保服務(wù)的 第 6 頁(yè) 共 11 頁(yè) 同時(shí)，對(duì)違規(guī)的醫(yī)療機(jī)
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