【正文】 和鑒別診斷 （一）診斷的重要依據(jù) 接觸史 典型中毒癥狀和體征 瞳孔縮小 、 大汗流涎 、 肌顫 、 呼吸困難 、胃腸道癥狀和神志改變 。其診斷主要根據(jù)以下幾點： 1） 病史 ： 應盡量將毒物瓶及商標說明找到 ， 以便了解毒物性質(zhì)等 。 這些農(nóng)藥中毒與 AOPP的主要鑒別要點除病史和臨床表現(xiàn)不同外 ，后者體表或嘔吐物一般有蒜臭味 ， 而其它類農(nóng)藥一般無蒜臭味 。 4） 阻斷乙酰膽堿合成或釋放 ：迄今尚未發(fā)現(xiàn)這類藥物 。 抗膽堿能藥 用于 AOPP的抗膽堿藥有 3類： 1） 周圍作用較強的抗膽堿藥 ：阿托品 、 山莨菪堿和樟柳堿等 。反之，如能早期、足量、合理地使用復能劑，只要功能性膽堿酯酶有部分恢復，體內(nèi)積聚的乙酰膽堿就可以大量減少，阿托品的用量就可以大幅度減少，同時也不易出現(xiàn)“反跳”，甚至呼吸肌麻痹。足量用藥不等于過量、大量用藥。 阿托品過量或中毒時應立即暫停阿托品 ， 密切觀察病情變化 。 表 2 抗膽堿藥用于 AOPP首次用量 中毒程度 東莨菪堿 (毫克 ) 山莨菪堿 (毫克 ) 樟柳堿 (毫克 ) 輕度中毒 10 3 中度中毒 / / 重度中毒 2～ 4 / / 注：兩藥伍用時劑量減半。 常見肟類復能劑性能詳見表 3。 10 72177。 硫胺 （ VitB1） 能抑制氯磷定和解磷定從腎小管排泄 ， 延長半衰期從而增加血藥濃度 ， 可作為常規(guī)用藥 。 AOPP并發(fā)癥的治療 AOPP合并 休克 的常見原因及其處理： ① 低血容量性休克 。 ② 中毒性休克 。 此時 ， 除上述治療外 ， 重點在于控制心律不齊 ，適當給予洋地黃類強心劑 ， 并給予心肌營養(yǎng)藥 ， 如ATP、 輔酶 A、 極化液等 。或速尿 20～ 40毫克 ， 靜注 ， 每天 2～ 3次 。 ③ 低溫療法 。 ⑥ 保護腦細胞藥物 。 血液灌流 （ 麗珠樹脂罐 ） 的適應癥為： ① 服毒量較大 、 血中游離的有機磷農(nóng)藥含量較高； ② 重度中毒合并肝功能不全； ③ 治療中抗毒藥物如阿托品過量致嚴重中毒 ,而一般常規(guī)治療無效 。 反復洗胃無時限規(guī)定 。 用較高濃度的高錳酸鉀溶液洗胃對胃粘膜有刺激作用 。 洗胃越早越徹底越好 ， 但不要受6小時胃生理排空時限的限制 ， 即使服毒時間已越過 12小時或更長 ， 胃內(nèi)仍有殘留毒物存在 ，也應予清洗 。 此法應嚴格掌握適應癥 ， 絕對不能濫用 。 皮膚中毒患者應脫去污染衣物 ， 徹底清洗體表皮膚 。 清水也是很好的洗液 ， 但絕對禁用各種濃度的酒精溶液 ，因其可增加毒物吸收 。 總之 ， 對活性炭洗胃的利弊仍需做進一步的探討 。 IMS一般持續(xù) 2～ 23天 ， 個別長達 1個月 。 目前發(fā)現(xiàn)這類病人血中 ChE活力低下 。 在抗膽堿能藥的輔助下 ， 重復使用足量復能劑是逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭的關鍵 。 依病情可連用 2～ 3日 。 OPIDP臨床表現(xiàn) [1] AOPP引起 OPIDP多是在其急性中毒癥狀消失后 1～ 2周患者開始發(fā)病 ， 有的延遲到 3～ 5周起病 。 重者可出現(xiàn)肢體遠端肌萎縮 。 OPIDP診斷 OPIDP的診斷依據(jù)主要有 : 1)確切的有機磷農(nóng)藥中毒及救治史； 2)急性中毒癥狀消失后 1～ 2周患者開始發(fā)病 ， 有的延遲到 3 ～ 5 周起??； 3)典型的發(fā)病過程及臨床癥狀 、 體征 ，神經(jīng) 肌電圖檢查顯示神經(jīng)原性損害； 4 ) 3 個 月 到 半 年 后 開 始 恢 復 ； 5)除外其他疾病所致 。 OPIDP治療 OPIDP的治療目前尚無特異治療方法 。 其應用可減少氯磷啶等由腎臟排出 ， 保持血藥濃度 。 軍事醫(yī)學科學出版社 。33(9):630. ? .Willems Bisschop HC, Verstraete AG. Cholinesterase reactivtion in anophosphorus poisoned patients depends On The plasma concentrations of the oxime pralidoxime methylsulphate and of the Toxicol, 1993。37(2):639. ? .Gretchen MT. Pralidoxime continuous infusion in the treatment of anophosphate poisoning. Ann 。34(6):365. ? 李立君 ， .趙德祿 .肟類藥物在有機磷農(nóng)藥中毒病人中的藥代動力學變化 ， .中華內(nèi)科雜 ， .1995。 北京 。 參考文獻 ? 趙德祿 ,王漢斌 ,崔力爭等 。 一般認為維生素 B1對多發(fā)性神經(jīng)炎 、 肢端麻痹或功能障礙 、 由心衰引起的水腫有一定的療效 。 也有研究認為具有遲發(fā)性神經(jīng)毒性的有機磷使鈣調(diào)蛋白激酶及細胞骨架蛋白代謝發(fā)生障礙 ， 造成軸漿運輸減慢 ， 使軸索內(nèi)大量神經(jīng)微絲及遠端線粒體蓄積 ， 崩潰的線粒體釋放鈣離子進入軸索 ， 破壞了細胞膜內(nèi)外離子梯度的調(diào)節(jié)機理 ， 造成結間局灶性水腫 、 變性 ， 并逐步擴展到整個軸索遠端 。 另除有周圍神經(jīng)損害外 ， 有的病例可伴有顱神經(jīng)麻痹或錐體束征 ， 有的伴有植物神經(jīng)功能障礙 。 感覺異常表現(xiàn)為指 、 肢端麻木疼痛 ， 逐漸向肢體近端發(fā)展 ，范圍擴大 ， 疼痛加劇 ， 重時甚至不能觸摸任何物件 ，腳不能著地 。 可給予大劑量的肝太樂 ， 如 ， 靜脈點滴 ， 1日 2次 。 但前者國內(nèi)未生產(chǎn) ， 后者未入藥典 ， 故氯磷定為目前治療呼吸肌麻痹的首選藥物 。 IMS的診斷與鑒別診斷 AOPP 致 IMS與 “ 反跳 ” 和“ OPIDP” 的區(qū)別詳見表 5。 其癥狀中顱神經(jīng)支配肌肉肌力恢復最早 ， 其次為呼吸肌 ， 再次為肢體肌群 ， 頸部肌群最后恢復 。 其臨床表現(xiàn)為： AOPP后 1～ 4天 ，個別發(fā)生在第 7天 ， 患者 ACC已消失 ， 意識清醒 ， 但可出現(xiàn)聲音嘶啞 、 吞咽困難或