【正文】 不應接觸重癥患者。 加強抗感染藥物應用的管理，防止病人發(fā)生菌群失調，加強細菌耐藥性的監(jiān)測，對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人按我院 “多重耐藥菌控制制度 ”要求采取嚴格消毒隔離措施。提倡使用一次性醫(yī)療、護理用品。 送洗物被血、分泌物污染物和未被血、分泌物污染的，要求分開放置，分開送清洗。浸泡、消毒、晾干時應避免污染。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。 四、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭臺面、治療車和治療盤。 七、每季度空氣培養(yǎng)一次，菌落計數(shù) 500cfu/m3。 十一、無菌敷料桶開封后有效期為 24 小時。 十四、治療車物品擺放：上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。 五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換 2次，更換時容器必須同時滅菌。 七、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。 十、配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。 第六節(jié) 針灸科醫(yī)院感染控制制度 一、一次性針灸針在有效期內使用。 五、無菌持物鉗干式保存，鑷子罐、鑷子每 4 小時更換一次，并注明啟用日期和時間。 三、科內感染管理小組負責對本科室所有工作人員進行感染管理相關知識培訓，每月至少一次，有記錄。治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗消毒，懸 掛晾干備用。 九、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。病人使用的吸氧裝置、負壓吸引裝置等，每 24小時更換一次；墻壁閥門處、監(jiān)護儀、血壓計、輸液泵、微量泵等儀器，用 75%酒精擦拭消毒。 十六、醫(yī)療垃圾嚴格按《醫(yī)療廢物管理條例》進行分類收集，由后勤統(tǒng)一進行處理。 2．在去污區(qū)專用的清洗池清洗，對于可拆卸的器械盡量拆開再沖洗。 5．清洗劑應選用無泡或低泡型酶洗液，以免水下刷洗時操作人員的視線被擋住。 （三）超聲波清洗：主要清洗細小管腔、針 頭和較深溝槽的器械，清洗前用沖洗或擦拭的方法盡可能地將器械上大的污染物去除，清洗液要完全覆蓋器械。 四、器械的包裝 （一）包裝前檢查包布有無破洞；新包布使用前需洗滌去漿處理；重復使用的包布必須一用一清洗，干燥后利于蒸汽穿透。脈動壓力蒸汽滅菌器的物品包裝體積不得超過 30cm 30cm 50cm。 五、物品裝載 （一）各類物品應按要求擺放，器械類包應平放，盆盤碗類物品應斜放或倒立，紡織類物品應豎放，自動啟閉式篩孔容器應平放，并打開篩孔；玻璃瓶等底部無孔的器皿物品應倒立或側放；滅菌包內容器開口應一致，以利于蒸汽進入和空氣排出；滅菌包之間應間隔一定距離（ ≥），以利蒸汽置換空氣；物品不能接觸滅菌器的內壁及門，以防止產(chǎn)生冷凝水。物品沒完全冷卻前，不要放到冷的臺面上，防止產(chǎn)生冷凝水，冷卻過程中不得用手觸碰滅菌物品。 七、滅菌物品的儲存管理 （一）滅菌物品存放區(qū)應由專人管理，按規(guī)定著裝，并注意手的衛(wèi)生，其他無關人員不得入內。溫度應在 2024℃ ，相對濕度應 70%。 （八）已滅菌物品不得與未滅菌物品混放。 （三）從滅菌物品存放區(qū)發(fā)出的物品不能再退回存放區(qū)， 可暫存于無菌物品發(fā)放處，盡快發(fā)放。 生物監(jiān)測 ：每周監(jiān)測 1 次，采用嗜熱脂肪桿菌芽胞對滅菌器的滅菌質量進行生物監(jiān)測。 第九節(jié) 分娩室醫(yī)院感染控制制度 一、清潔處理與消毒 工作人員入產(chǎn)房應衣帽整齊，換拖鞋。 產(chǎn)婦入產(chǎn)房分娩，需穿醫(yī)院衣褲，并換入室拖鞋。 每月對空氣、物表、醫(yī)務人員手監(jiān)測 1 次，并有記錄。 無菌持物鉗干式保存， 4 小時更換一次。氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用，吸氧管一次性應用。 分娩后用含氯消毒劑溶液擦拭地面、產(chǎn)床等污染物品，關閉門窗空氣消毒機消毒。產(chǎn)婦在傳染病急性期 ,應暫停哺乳。遇有醫(yī)院感染流行時，應嚴格執(zhí)行分組護理的隔離技術。 七、地面應濕式清掃，保持清潔及室內通風良好。非本室人員不得隨意進入。 五、新生兒出院后對床單元終末消毒的。 九、早產(chǎn)兒暖箱每周更換后徹底消毒，水槽每日更換無菌水。 第十二節(jié) 血透室醫(yī)院感染控制制度 一、建筑布局 布局合理，設有普通病人血液透析間（區(qū)）、隔離病人血液透析間（區(qū)）。 嚴格執(zhí)行無菌操作，并按照標準預防的原則，落實個人防護措施。 2．在進行首次透析治療前及透析治療后每半年對患者進行乙肝和丙肝病毒標志物的檢查，每年復查梅毒和 HIV 感染指標。 透析室地面、桌面、透析機表面等物體表面保持清潔 。盛放消毒劑的容器定期消毒或滅菌。 （三）水處理系統(tǒng)的維護與消毒 水處理系統(tǒng)必須進行日常維護。（ 2）水處理系統(tǒng)消毒應該包括反滲機本身和供水系統(tǒng)，建議至少每 6 月進行一次。 三、內窺鏡室工作人員通過院內培訓、自學等方式進行相關法律、法規(guī)、技術規(guī)范等預防醫(yī)院感染相關知識的培訓。 六、內鏡清洗消毒程序：床邊初步清洗 → 放水槽中清洗 → 測漏 → 酶洗 → 清水清洗 → 2%戊二醛浸泡（浸泡時間按規(guī)范要求） → 無菌水沖洗 → 抽吸鏡內無菌液方可用于下一個檢查者。 十、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，可配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。洗手刷應一用一滅菌。進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，反復使用的器具及物品必須一用一滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 六、嚴格限制診療室內人員數(shù)量，避免交叉感染。 九、 一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理應按我院《一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度》要求執(zhí)行。 用過的各類導管經(jīng)高效消毒劑消毒后用高壓水槍沖洗。 電極導管要檢查測試導電性，并記錄結果。 第十五節(jié) 門診、急診室醫(yī)院感染控制制度 一、急診與普通門診、兒科門診分開，設單獨出入口。 五、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體液污染后應及時進行擦拭消毒處理。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。 九、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。 十一、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定，做到診室、人員、時間、器械固定；腸道門診設專用衛(wèi)生間。 第十六節(jié) 檢驗科醫(yī)院感染控制制度 一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分為清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。 二、保持室內清潔衛(wèi)生。 三、對于明顯產(chǎn)生傳染性氣溶膠的操作，特別是可通過呼吸道傳播又含有高度傳染性微生物的操作，必須在生物安全柜內進行。 七、必須作好廢棄標本及其容器的消毒處理工作，采集檢驗標本或接觸裝有檢驗標本的容器，特別是裝有肝炎和 HIV 檢驗標本時，應戴一次性手套并且用后放污物收集袋內，集中燒毀。 十、嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程， 靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。 十二、嚴格遵守有關的實驗室生物安全規(guī)定，菌種、毒種按《傳染病防治法》及主管部門的有關法規(guī)制度進行管理。 二、定期對科室工作人員進行有關傳染病防治知識的培訓，培訓內容包括傳染病防治的法律、法規(guī)及專業(yè)知識，如流行動態(tài)、診斷、治療、預防職業(yè)暴露的預防和處理等?？剖也季帧⒎謪^(qū)合理、人流物流合理，所有物品、區(qū)域的標識與標志明確、清楚。感染性疾病科工作人員應為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。必要時，可直接向衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構報告。 第十八節(jié) 病理科的醫(yī)院感染控制制度 一、工作人員須穿工作服、戴手套，必要時穿隔離衣，檢查標本時不得觸摸檢查臺以外的器具。丟棄的病理標本半月清理一次，由有資格的保潔公司回收消毒處理。血液儲存、發(fā)放處、成份室、采血室和輸血治療室設在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室設在污染區(qū)，辦公區(qū)設在半清潔區(qū)。 六、病人的病理報告屬傳染性疾病的，應做好傳染病登記工作，并及時報感染管理科。 三、使用后的器械送供應室消毒滅菌，若傳染病標本使用過的器械，先用含 氯消毒劑浸泡30分鐘后送供應高壓蒸汽滅菌。 九、與疾病預防控制機構配合，開展有關傳染病的宣傳教育工作。 八、認真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》指定專人負責傳染病報告工作。 六、嚴格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術規(guī)范》對感染性疾病 科的設施、設備、醫(yī)用物品等進行消毒。 四、對病人進行傳染病甄別，并采取及時、正確的救治措施。 十三、醫(yī)院感染管理小組按醫(yī)院有關規(guī)定開展工作，相關人員應按要求參加培訓。檢驗人員結束操作后應及時洗手。 九、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套。 五、貴重儀器局部輕度污染，可用消毒液擦拭。在進行各種檢驗時 ，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行有針對性的消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向上級報告。天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水系統(tǒng)良好，便于清洗和消毒。 十二、急診留觀病人發(fā)生醫(yī)院感染時，應按要求于 24小時內報醫(yī)院感染管理科。 十、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。濕化瓶應每日更換濕化液。聽診器每天由醫(yī)生用 75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消毒處理。 三、嚴格遵照預檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病患者，做好必要的隔離和消毒。 十一、醫(yī)療廢物須置有明顯標識的塑料袋內，銳利物須置黃色防穿刺容器內，封閉運送， 無害化處理。 用含酶清洗液浸泡、清洗，蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥。 十、國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書未界定一次性使用 的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。 八、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。所有醫(yī)療器械在檢修前應先經(jīng)消毒或滅菌處理。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生日。 三、工作人員應按洗手指征和手消毒指征進行手的清洗和消毒。 十二 、 HBsAg 陽性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應使用專用內窺鏡或安排在每日檢查的最后。 內窺鏡、活檢鉗的滅菌用環(huán)氧乙烷或 2％戊二醛浸泡 10小時。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應滅菌處理。 二、保持室內環(huán)境清潔，操作結束后對地面、物表進行消毒處理。 根據(jù)設備的要求定期對水處理系統(tǒng)進行沖洗、消毒并登記，發(fā)現(xiàn)問題應及時處 理。 每月對透析用水、透析液等進行細菌學監(jiān)測，每季度對透析液內毒素進行檢測。 （二）透析設備的使用管理 加強透析液制備輸入過程的質量控制。 ．對透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應的患者，及時分析原因，必要時進行血培養(yǎng) 和透析液培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。 加強醫(yī)護人員消毒滅菌知識和醫(yī)院感染知識的培訓，提高個人防護和醫(yī)院感染控制意識。 二、人員管理 （一）醫(yī)護人員的管理 工作人員進入血液凈化室時應穿工作服、工作鞋、操作時戴口罩、戴帽子。 十一、嬰兒盛 奶器、小匙用后清洗干凈，壓力蒸汽滅菌。 七、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進入母嬰同室與高危新生兒室。 三、工作人員 嚴格遵守手衛(wèi)生制度。 九、發(fā)現(xiàn)傳染病人應及時按我院傳染病管理的有關規(guī)定上報，并采取相應的消毒隔離措施。 六、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨使用，雙消毒。室內設有流動水洗手設施。 (三 )隔離分娩室 肝功能異?；蚧几鞣N感染性疾病的產(chǎn)婦在隔離分娩室分娩，各種污染器械按消毒供應中心要求處置。 嬰兒臍帶結扎線需壓力蒸汽滅菌。 二、醫(yī)療用品的消毒及無菌技術 無菌產(chǎn)包打開 30～ 60分鐘未用，需重新更換。并定期進行空氣消毒。嚴格遵守各項無菌操作規(guī)程。 每鍋應做生物監(jiān)測，采用枯草桿 菌黑色變種芽胞（ ATCC9372）對環(huán)氧乙烷滅菌器的滅菌質量進行生物監(jiān)測。 九、監(jiān)測 （一）壓力蒸汽滅菌器三大監(jiān)測 物理監(jiān)測（工藝監(jiān)測）：每鍋進行，連續(xù)記錄滅菌溫度、壓力、時間等，應記錄臨界點的時間、溫度與壓力值。有疑問時，應重新進行清洗包裝和滅菌處理。 （六）滅菌物品存放的有效期：在溫度 2024℃ 、濕度低于 70%的存放條件下，棉布包裝材料的無菌物品有效期為 14天；未達到溫濕度要求為 7 天；醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品有效期為 1 個月；紙塑包裝、醫(yī)用無紡布、一次性醫(yī)用皺紋紙及硬質容器的無菌物品有效期宜為 6 個月。 （三）滅菌物品應放在潔凈的櫥柜內或存放架上；存放架（櫥）必須離地面 2025cm，離開花板 50cm，離墻 5cm處儲存。 （三）檢查滅菌包裝的完整性、干燥情況，濕包 和有明顯水漬的包應視為滅菌失敗。 （三）裝載時消毒員記錄滅菌時間、鍋號、鍋次、科室名稱、滅菌包種類、數(shù)量等。高度危險性物品包內放 置化學指示卡。 （三）需要拆卸的器械應拆卸，剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械必須撐開；管腔類物品盤繞放置，不可打折，接頭的開關應打開，保持管腔通暢，以利滅菌因子接觸所有物體表面。 三、器械質量檢查 （一）目測 （二）每