腎內(nèi)科護(hù)理品管圈成果匯報(文件)
【正文】 家屬情況有陪護(hù) 13 75 75無陪護(hù) 7 35 100傷害程度無傷害 14 70 70有傷害 6 30 100永久性傷害 0 0 1002 0 1 2 年5 月 2 0 1 2 年9 月不良事件發(fā)生情況( n = 2 0 )13 根據(jù) 5月 20日至 5月 30日 查檢表數(shù)據(jù)以及 80/20原則表明 ,本圈將改善重點(diǎn)定為 :降低有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者住院期間管道脫落、傷人傷物、自傷不良事件發(fā)生率 1 1 1 1 00123456789管道脫落 傷人 自傷 走失 再次中毒 跌倒 墜床 舌咬傷 窒息 燙傷 14 目標(biāo)值 =現(xiàn)況值 改善值 (現(xiàn)況值 累計百分比 圈員能力 ) 目標(biāo)值 =17(17 80% 80%) = = 15 024681012141618改善前 改善后 改善前 改善后 降幅 % 17% % 有機(jī)磷中毒患者住院期間不良事件發(fā)生率 魚骨圖分析 培訓(xùn)不足 為何有機(jī)磷中毒患者住院期間不良事件發(fā)生率高 患者及陪護(hù) 缺乏知識 生理因素 依從性 環(huán)境 地面 防護(hù)用品 醫(yī)護(hù)人員 鎮(zhèn)靜及約束不到位 護(hù)理人員配備 管理 物品擺放 缺乏技能 缺乏流程再分析 缺乏監(jiān)督 心理因素 知識接受能力 危險因素的認(rèn)識 舒適度改變 認(rèn)知能力下降 預(yù)見性 溝通技能 團(tuán)隊意識 缺乏意識 操作技能 醫(yī)護(hù)人員 重 視度 防范意識 全程安全管理識意識 17 有機(jī)磷中毒患者住院期間不良事件發(fā)生主要原因 要因 頻數(shù) 百分比（ %） 累計百分比（ %） 鎮(zhèn)靜與約束不到位 6 30 30 護(hù)士宣教不到位 4 20 50 護(hù)士配備不足 3 15 65 醫(yī)護(hù)人員重視度不足 3 15 80 護(hù)士經(jīng)驗不足 1 5 85 患者心理因素 1 5 90 家屬及患者理解接受能力低 2 10 100 18 要因 頻數(shù) 百分比（ %） 累計百分比（ %） 鎮(zhèn)靜與約束不到位 6 30 30 護(hù)士宣教不到位 4 20 50 護(hù)士配備不足 3 15 65 醫(yī)護(hù)人員重視度不足 3 15 80 護(hù)士經(jīng)驗不足 1 5 85 患者心理因素 1 5 90 家屬及患者理解接受能力低 2 10 100 30 50 65 80 90 95 01020304050607080901000246810121416182019 對策擬定與實施 不良
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