【正文】 關(guān)于開展“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī) 藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進(jìn)活動實(shí)施方 案。 1第 X 頁 共 X 頁 （ 1）按照院辦公會和分管領(lǐng)導(dǎo)制定的《 年控制藥品 費(fèi)用管理方案》，每月將各科和臨床醫(yī)師的藥占比上報至分管 領(lǐng)導(dǎo)，在分管領(lǐng) 導(dǎo)的督辦下，通過落實(shí)藥占比管理，有效調(diào)整 了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，控制了逐漸攀升的藥品費(fèi)用占總收入比例， 目前院內(nèi)藥占比以降至 %。 （ 1）對醫(yī)療核心制度的落實(shí)進(jìn)行監(jiān)管。 （ 3）加強(qiáng)知情告知，重視醫(yī)患溝通。 2第 X 頁 共 X 頁 （ 1）依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（ 年版），細(xì) 化了院內(nèi)病歷書寫評分表，安排科室質(zhì)控員參與院級質(zhì)控，不 斷提升質(zhì)控員能力水平，充分發(fā)揮科級質(zhì)控在醫(yī)療質(zhì)量管理環(huán) 節(jié)中優(yōu)勢，不斷提升病歷書寫質(zhì)量。 （ 2）認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)，使依法行醫(yī)成為 我院每位醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。從控制醫(yī)療缺 陷入手，強(qiáng)化疑難、醫(yī)源性損傷、特殊、危重、嚴(yán)重并發(fā)癥、 糾紛病人等的隨時報告制度。 （ 5）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《醫(yī)療事故處理及責(zé)任追究制度》， 定期召開醫(yī)療安全會議，通報醫(yī) 療安全事件及醫(yī)療糾紛的處理 情況，吸取經(jīng)驗教訓(xùn)。為促進(jìn)醫(yī)護(hù)質(zhì) 量進(jìn)一步提高，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素質(zhì)，印發(fā) 了《 年度加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”、衛(wèi)生法規(guī)和核心制度培訓(xùn) 實(shí)施方案》，通過一系列的學(xué)習(xí)及考核，提高了醫(yī)護(hù)人員對 危、急、重癥患者搶救的應(yīng)急能力。 4第 X 頁 共 X 頁 帶教大中專、本科實(shí)習(xí)生 9 人，接納鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員進(jìn)修 4 人 次。省級以上雜志共發(fā)表論文 15 篇，其中科技核心期刊 4 篇。 1 、根據(jù)市衛(wèi)計局統(tǒng)一安排，派專家到社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展中 醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī) 范指導(dǎo)工作，督導(dǎo)各公衛(wèi)團(tuán)隊規(guī)范開展工 作。 年共開 展健康大講壇 6 場次，組織參與義診 18 場次。 醫(yī)務(wù)科工作重心有所偏移，對醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)管理中的 督導(dǎo)頻次和力度還不夠，特別是對手術(shù)、產(chǎn)房等關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重 要部門的管理有待進(jìn)一步加強(qiáng)。 因業(yè)務(wù)發(fā)展，人員缺少，臨床一線人員工作量相對增 加，工學(xué)矛盾已嚴(yán)重的影響到院內(nèi)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，雖然通過加強(qiáng)對 登記學(xué)分的管理，醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的參學(xué)率有所提升，但各級培 訓(xùn)學(xué)習(xí)的效果還不理想，醫(yī)務(wù)科在督學(xué)和考核上還需進(jìn)一步加 強(qiáng)。落實(shí)措施： （ 1）圍繞“以病人為中心”“進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行 動”開展各項醫(yī)療工作，不斷完善科室各項規(guī)章制度；完善和 落實(shí)各項委員會活動、會議記錄；加強(qiáng)科室檔案管理，加強(qiáng)檢 查督導(dǎo)力度，履行持續(xù)改進(jìn)措施。建議院辦公 會以績效管理手段實(shí)施獎懲措施。對于手術(shù)審批、術(shù)前討論、手術(shù)風(fēng)險評 估、術(shù)前標(biāo)識等落實(shí)不到位以及越級開展的手術(shù)，手術(shù)室有權(quán) 拒絕手術(shù)安排。 （ 6）將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的 基本任務(wù)。 9第 X 頁 共 X 頁 （ 8）進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理。 （ 10）加強(qiáng)門急診工作的管理，加強(qiáng)門急診病歷的書寫培 訓(xùn)及考核。積極協(xié)調(diào)臨床科室對危 急重病人的搶救，各科室要有病重、病危通知單在醫(yī)務(wù)科備 案，每季度進(jìn)行一次院內(nèi)急救演練，不斷提升院內(nèi)急救能力。注重提高終末病歷質(zhì)量，每季度 對抽查的終末病例進(jìn)行點(diǎn)評，不斷提高病歷質(zhì)量。 不斷加強(qiáng)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，不斷改善院內(nèi)學(xué)習(xí)風(fēng)氣，提 升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能水平，提升醫(yī)院綜合競爭實(shí)力。 （ 4）繼續(xù)強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)，加強(qiáng)考試考核內(nèi)容，嚴(yán)格 考試紀(jì)律，以“三基”為基礎(chǔ)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)知應(yīng)會知識培 訓(xùn)和考核。 （ 7）加強(qiáng)醫(yī)生對《臨床診療指南》、《臨床診療技術(shù)操 作規(guī)范》合理應(yīng)用的培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)生的診療行為，加強(qiáng)科室規(guī) 范收治病人，專病專治，加強(qiáng)對診療計劃、用藥安全性、多學(xué) 科會診制度落實(shí)的檢查力度。 （ 10）認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院《外出參加學(xué)術(shù)會議管理規(guī)定》和 《論文管理規(guī)定》，不斷加強(qiáng)重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、引進(jìn)新技術(shù)、新 項目，完善人員梯隊合理配臵，不斷提高人員綜合素質(zhì)。（ 12）每季度開展業(yè)務(wù)技能競賽，內(nèi)容涵蓋“三基三 嚴(yán)”、急救技能、核心制度、衛(wèi)生法律法規(guī)等內(nèi)容。注 重各類培訓(xùn)課題的實(shí)用性，廣泛收集專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)要 求，按照各項管理要求梳理年度培訓(xùn)內(nèi)容，合理安排、側(cè)重臨 床，注重地方病、常見病、多發(fā)病的防治，重視職業(yè)道德教 育，強(qiáng)化操作診療、技巧。在分管領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)領(lǐng)下，制定并 實(shí)施重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，重視?？泼现嗅t(yī)學(xué) 術(shù)經(jīng)驗繼承，加強(qiáng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人培養(yǎng)。14第 X 頁 共 X 頁 在前期開展的“冬病夏 治”和“膏方養(yǎng)生”的基礎(chǔ) 上，在業(yè)務(wù)院長的指導(dǎo)下，加強(qiáng)膏方人員的培訓(xùn)，繼續(xù)深入開 展中醫(yī)治未病工作，在條件允許的情況下開展“三伏貼”。人均推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)不少于 5 項。組織消渴病、心病科師資力量，指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展中醫(yī)慢病管 理，力爭在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)組織慢病專項義診 1 次以上。結(jié)合“健 康行動、服務(wù)百姓”活動周的要求，在工廠、社區(qū)、學(xué)校、單 位開展義診、中醫(yī)藥講座不少于 12 場。及時將各項檢查結(jié)果分 析、提出整改意見，上 報分管領(lǐng)導(dǎo)審批后督導(dǎo)落實(shí)（詳見附 件）。協(xié)調(diào)加強(qiáng)各科室間、科室與病人間的交流溝通，搞好 醫(yī)醫(yī)、醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患關(guān)系，對他們提出的意見或建 議，積極落實(shí)整改，真正做到為臨床服務(wù)，為一線服務(wù)。完善其他質(zhì)控量化指標(biāo)的統(tǒng)計，使醫(yī)療質(zhì)量考核更加科學(xué) 合理。具有與醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平相適應(yīng)的科研課題選題、立項、設(shè)計及研究能力有監(jiān) 管，有追蹤、有評估與持續(xù)改進(jìn) 對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評價 18第 X 頁 共 X 頁 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 對留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施 對轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評估，履行知情同意工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施 對保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度及落實(shí)工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施 對醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療 措施等知情同意工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施 對保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施進(jìn)行監(jiān)督檢查 對維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面監(jiān)督檢查醫(yī)務(wù)人員遵循的情況 對開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范、緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程執(zhí)行工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施 對臨床危急值報告制度及流程執(zhí)行工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施 對手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施 對手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、 反饋，有改進(jìn)措施 對手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程執(zhí)行情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施 對醫(yī)療重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析 對患者參加醫(yī)療安全活動有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)、定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施 對醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等履行監(jiān)管職責(zé)，對各項管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢 查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改 對全身麻醉患者復(fù)蘇的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施 對術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療規(guī)范進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施 對重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程履行監(jiān)管職責(zé) 對落實(shí)實(shí)施重癥患者分級查房與多科聯(lián)合查房制度的措施和多學(xué)科協(xié)作與支持有監(jiān)管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施 對執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范，及時報告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者履行監(jiān)管職責(zé) 對中醫(yī)藥的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特色的診療規(guī)范履行監(jiān)管職責(zé)，定期評價、分析和反饋 對康復(fù)工作進(jìn)行第 X 頁 共 X 頁 檢查、反饋，對存在的問題督促整改 對住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改 對由具備康復(fù)資質(zhì)的治療師、護(hù)士及其他技術(shù)人員實(shí)施康復(fù)治療和訓(xùn)練的規(guī)定并執(zhí)行進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改 對康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改 對康復(fù)治療訓(xùn)練過程的記錄規(guī)范、診斷標(biāo)準(zhǔn)與流程進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改 對康復(fù)醫(yī)師、治療師向患者及其家屬、授權(quán)委托人說 明康復(fù)治療計劃 /方案進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題督促整改 對定期康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定的標(biāo)準(zhǔn)與程序進(jìn)行檢查、反饋，對存在的問題有整改 對檢驗新項目審批及實(shí)施流程監(jiān)管記錄 對實(shí)驗室組織有針對性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對通過考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)監(jiān)督檢查，評價培訓(xùn)效果 對檢驗報告單格式規(guī)范、統(tǒng)一，書寫制度監(jiān)督檢查、反饋，落實(shí)整改措施 對病理相關(guān)制度落實(shí)有監(jiān)管，重點(diǎn)是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量 20第 X 頁 共 X 頁 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 對影像診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程有監(jiān)督檢查，追蹤評價，評價結(jié)果納入對科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評價內(nèi)容 對臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則及相關(guān)制度進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄 對輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范、應(yīng)急用血預(yù)案、用血申請流程，用血流程和輸血管理流程督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效 會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診 科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督 促整改。 二、 傳染?。杭皶r準(zhǔn)確掌握本村的信息動態(tài)， 做好傳染病的登記、 報告、管理的準(zhǔn)確性，協(xié)。對輸血前的檢驗和核對制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范，按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效 按照血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效 按照從血庫 領(lǐng)出血液的制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。實(shí)施動態(tài)管理 對臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序履行監(jiān)管職能 對實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目 對患者病情評估管理制度、操作規(guī)范與程序工作履行監(jiān)管職責(zé) 對適用的第 X 頁 共 X 頁 臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等 ，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動履行監(jiān)督職責(zé) 對腸道外營養(yǎng)療法的規(guī)范或指南監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋 對激