危重患者書寫內(nèi)涵質(zhì)量培訓(xùn)課件(文件)
【正文】 巡視 《 第一章基本要求 》 重點 計算機打印的病歷、應(yīng)符合病歷保存的要求 （按照規(guī)定內(nèi)容錄入并及時打印由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員手寫簽名或電子簽章 修改痕跡 ) 護理文件書寫應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護理人員簽全名； 實習(xí)、試用期護士書寫的病歷 ，由注冊護士審閱、修改并簽名； 進修護士由接收單位根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷 上級有審查修改下級人員書寫病歷的責(zé)任 《 第一章基本要求 》 重點 有創(chuàng)診療操作應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫內(nèi)容包括操作名稱、時間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名 打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進行修改， 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、 執(zhí)行時間 、執(zhí)行護士簽名等。 護理文件書寫 內(nèi)涵質(zhì)量 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 因搶救需要下達口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍 《 第三章住院病歷書寫 》 重點 病重 (病危 )患者護理記錄是指護士 根據(jù)醫(yī)囑和病情 對病重 (病危 )患者住院期間護理過程的 客觀記錄 。護理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、 規(guī)范 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) — 生命體征記錄頻率要求 病情變化隨時記錄 衛(wèi)生部護理文件的要求 提高 護理質(zhì)量， 保障 護理質(zhì)量和 證明 護理質(zhì)量 證明為病人提供了 健康護理服務(wù) 醫(yī)務(wù)人員之間 信息交流 ， 商業(yè)和法律 等作用 思考： 整體護理（一般危重） 醫(yī)療事故處理條例（舉證倒置） 優(yōu)質(zhì)護理（簡化書寫） 2023年 3月，衛(wèi)生部官員在“全國優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”重點聯(lián)系醫(yī)院工作會議上接受記者專訪時：長期以來，我國護理文件的書寫與護士人力資源短缺、患者服務(wù)需求之間存在著一定的矛盾。但為什么下病危展現(xiàn)不出來，下一班也不知道該觀察及注意什么 突然意外的病情變化：猝死、過敏反應(yīng)、自殺、吸痰過程中、晨間護理中（一例輸液 3分鐘后突然死亡思考 ） 病情變化拐點記錄 護理記錄內(nèi)涵質(zhì)量解讀 — 觀察評估 … 病人煩躁不安的記錄 病人不舒適的記錄 病人安靜入睡的記錄 煩躁不安：從 P R BP 中能反應(yīng)出來，也就是說當(dāng)病人出現(xiàn)異常表現(xiàn)，應(yīng)仔細評估生命體征如左心衰、上呼吸機的病人 不舒適：是身體內(nèi)在病情變化的反應(yīng)，如南京兒童醫(yī)院 徐寶寶案例，一例上呼吸機病人合并腹腔內(nèi)出血。在法庭上陳述你的行為是“ 遵照別人的指示 ”的辯詞是無效的，沒有其他人可以替你負責(zé) 總結(jié)與思考 … 多寫？少寫？ 關(guān)鍵 不重復(fù)！ 怎么寫？ 觀察及實踐！ 讓我們共同努力 記載你我她不悔人生 感謝聆聽 ! 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH 。有過敏史仍叫做皮試？
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