危重患者書寫內(nèi)涵質(zhì)量培訓(xùn)課件(完整版)
【正文】 自訴無(wú)藥物過(guò)敏史；無(wú)輸血反應(yīng) 工作中還有很多需要去思考？ 重要陰性體征記錄 下病危的病情變化：如醫(yī)囑為病危，予以一級(jí)護(hù)理。萊文曾論教育 真正的教育，應(yīng)是獲得幸福的 能力和正向的思維方式！ 教育不教知識(shí) 卻讓人勝任任何學(xué)科；一個(gè)學(xué)生畢業(yè)時(shí)，居然擁有了某種很專業(yè)的知識(shí)和技能，這是耶魯教育最大的失敗 只有教育，能使一個(gè)人對(duì)自己的觀點(diǎn)和判斷有清醒和自覺的認(rèn)識(shí)；才能令他闡明觀點(diǎn)時(shí)有道理，表達(dá)時(shí)有說(shuō)服力，鼓動(dòng)時(shí)有力量 教育的目的學(xué)會(huì)思考、選擇，擁有信念、自由，它不改變生活環(huán)境 卻能改變?nèi)说乃季S方式；在繁瑣無(wú)聊的生活中， “我”未被生活拖著走，而是生活由“我”掌控 目 錄 衛(wèi)生部護(hù)理文件書寫的要求 護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量解讀 護(hù)理文件書寫的缺陷及分析 科室護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理文件書寫 護(hù)理文件書寫與護(hù)士的職責(zé) 護(hù)理文件書寫的總結(jié)與思考 護(hù)理文件書寫的目的和內(nèi)容 2023年原衛(wèi)生部發(fā)布的最新病歷書寫基本規(guī)范， 需要拿出時(shí)間 耐心閱讀！ 病歷書寫是通過(guò) 問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等 醫(yī)療活動(dòng)獲得資料，并進(jìn)行 歸納 、 分析、 整理 形成活動(dòng)記錄的行為 需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色 油水的圓珠筆 書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字，用雙線劃在錯(cuò)字上保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間和修改人簽名不得采用 刮、粘、涂 等 — 思考杜撰病歷 — 巡視 《 第一章基本要求 》 重點(diǎn) 計(jì)算機(jī)打印的病歷、應(yīng)符合病歷保存的要求 （按照規(guī)定內(nèi)容錄入并及時(shí)打印由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員手寫簽名或電子簽章 修改痕跡 ) 護(hù)理文件書寫應(yīng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護(hù)理人員簽全名； 實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的病歷 ，由注冊(cè)護(hù)士審閱、修改并簽名； 進(jìn)修護(hù)士由接收單位根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷 上級(jí)有審查修改下級(jí)人員書寫病歷的責(zé)任 《 第一章基本要求 》 重點(diǎn) 有創(chuàng)診療操作應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫內(nèi)容包括操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改， 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改 臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、 執(zhí)行時(shí)間 、執(zhí)行護(hù)士簽名等。 因搶救需要下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍 《 第三章住院病歷書寫 》 重點(diǎn) 病重 (病危 )患者護(hù)理記錄是指護(hù)士 根據(jù)醫(yī)囑和病情 對(duì)病重 (病危 )患者住院期間護(hù)理過(guò)程的 客觀記錄 。但為什么下病危展現(xiàn)不出來(lái)，下一班也不知道該觀察及注意什么 突然意外的病情變化：猝死、過(guò)敏反應(yīng)、自殺、吸痰過(guò)程中、晨間護(hù)理中（一例輸液 3分鐘后突然死亡思考 ） 病情變化拐點(diǎn)記錄 護(hù)理記錄內(nèi)涵質(zhì)量解讀 — 觀察評(píng)估 … 病人煩躁不安的記錄 病人不舒適的記錄 病人安靜入睡的記錄 煩躁不安：從 P R BP 中能反應(yīng)出來(lái)，也就是說(shuō)當(dāng)病人出現(xiàn)異常表現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估生命體征如左心衰、上呼吸機(jī)的病人 不舒適：是身體內(nèi)在病情變化的反應(yīng)，如南京兒童醫(yī)院 徐寶寶案例，一例上呼吸機(jī)病人合并腹腔內(nèi)出血。有過(guò)敏史仍叫做皮試？ 相關(guān)告知： 《 侵權(quán)責(zé)任法 》 規(guī)定 :告知是醫(yī)務(wù)人員不可以放棄的義務(wù)
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