溶栓的篩選和決策(ppt57頁)(文件)
【正文】 0（ 13%） ? 6:00~12:00（ 57%） ? 12:00~18:00（ 14%） ? 18:00~24:00（ 16%） 臨床研究 ? Barreto等分析 46例 rtPA溶栓和 34例未溶栓 WUS發(fā)現(xiàn)，雖WUS溶栓組有 2例因顱內(nèi)出血而死亡，但總體上臨床結(jié)局顯著改善。 ? 僅有微小或短暫的卒中癥狀（自行好轉(zhuǎn)） ? 妊娠 ? 癲癇發(fā)作后殘留神經(jīng)損傷繼發(fā)于卒中而非癲癇 ? 近 14天內(nèi)行重大手術(shù)或嚴重外傷 ? 消化道惡性腫瘤或出血病史（ 21天內(nèi)） ? 伴未破顱內(nèi)動脈瘤和顱內(nèi)血管畸形的卒中 癥狀發(fā)生 急性缺血性卒中患者進行靜脈 rtPA溶栓的 相對禁忌癥 ? 年齡 80歲 ? 嚴重卒中（ NIHSS25） ? 口服抗凝血劑 ? 既往有糖尿病合并缺血性卒中的病史 溶栓臨床應用所面臨的問題 ? 如何確定卒中發(fā)生時間？ ? 癥狀輕的患者？ ? 嚴重卒中？ ? 80歲以上老年人？ ? 房顫者？ ? 后循環(huán)梗死病人？ ? 卒中時癲癇？ ? 妊娠？ ? 月經(jīng)婦女？ ? 高血糖病人？ ? 在用抗血小板藥或抗凝藥？ ? 如何預測出血風險？ 如何確定卒中發(fā)生時間？ ? 對考慮要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病時間 ? 起病時間應以患者最后一次被發(fā)現(xiàn)沒有癥狀為準，所以對睡眠中起病的患者，起病時間應算作 沒有癥狀開始 休息時間； ? 如果患者有一個較輕的癥狀隨后逐漸加重，起病時間應從 癥狀首發(fā) 開始算； ? 如果患者有一次 TIA發(fā)作但完全緩解，隨后又有第二次發(fā)作則起病時間應從 新癥狀出來時 開始算。 ? 2023年美國心臟協(xié)會卒中協(xié)會基于不斷的循證依據(jù)更新取代了 2023 年和 2023 年急性缺血性卒中治療的指南，旨對溶栓質(zhì)量的控制。 ? 2023年中國急性缺血性卒中診治指南 rtPA的臨床應用現(xiàn)狀 盡管 Ⅰ 級推薦，但卒中患者接受 rtPA治療仍屈指可數(shù) 我國只有 20%在發(fā)病 3小時內(nèi)被送到醫(yī)院， % 的患者適合溶栓治療， %接受 rtPA溶栓治療 發(fā)病 2小時內(nèi)被送到醫(yī)院接受 rtPA溶栓治療 美國 70% 中國僅 9% 如何提高溶栓率和溶栓質(zhì)量？ 重視卒中醫(yī)療系統(tǒng)的整體概念和體現(xiàn)卒中醫(yī)療的各個細節(jié)，從患者的識別到緊急醫(yī)療服務(wù)啟動、轉(zhuǎn)運、分診，到在急診室和卒中單元的最初幾個小時 ? 完善院前宣教和急救系統(tǒng) ? 保持卒中綠色通道暢通，各相關(guān)科室的密切合作 ? 提高成功率，減少并發(fā)癥 損失神經(jīng)元 損失突觸 加速衰老 每秒 32,000 hours 每分 百萬 億 weeks 每小時 83億 years 急診診斷與評估應考慮的問題 ? 是否卒中？ ? 卒中的性質(zhì)？（缺血性還是出血性卒中） 除腦部病變外，還要排除高血壓病、低血糖、高血糖、以及軀體重要臟器（肝、腎等）功能嚴重障礙引起的急性腦部病變 溶栓患者的入選標準 ?年齡 ≥ １８歲 ?診斷明確由缺血性卒中引起的神經(jīng)功能缺損 ?發(fā)病時間３－４ .５小時內(nèi) ?患者或家屬知情同意（益處和風險 藥物 重組組織型纖溶酶原激活物（ rtPA） mg/kg, 總量 90 mg 10% 5分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余的 90%在 1h以內(nèi)以微泵注入完成 發(fā)病 3小時 以內(nèi)的缺血性卒中患者靜脈 rtPA溶栓禁忌癥 絕對禁忌癥 : ? 嚴重頭顱外傷或 3個月內(nèi)已發(fā)生過卒中 ? 癥狀提示蛛網(wǎng)膜下腔出血 ? 7天內(nèi)在無法壓迫的部位進行過動脈穿刺 ? 既往有顱內(nèi)出血病史 ? 近期行顱內(nèi)手術(shù)或脊柱內(nèi)手術(shù) ? 動脈壓較高水平（ 收縮壓 185 mm Hg，舒張壓 110 mm Hg） ? 活動性內(nèi)出血 ? 有急性出血因素，包括血小板計數(shù) 100 000/mm3 ? 48小時內(nèi)由于肝素使用導致 APTT異常升高 ? 目前使用抗凝劑， 且 INR 或 PT 15秒 ? 目前使用直接凝血酶抑制劑或直接 Xa因子抑制劑，并伴隨試驗室指標升高（ aPTT, INR, 血小板計數(shù) ,ECT。 醒后卒中 ——溶栓不容忽略的人群 醒后卒中（ Wakeup strokes, WUS)， —是指睡覺時無新發(fā)卒中癥狀 ,但覺醒后被患者本人或目擊者發(fā)現(xiàn)有卒中癥狀的急性腦梗死患者。同時， WUS溶栓組與 174例發(fā)病時間確切的 3h內(nèi)靜脈溶栓腦梗死相比，兩組安全性和臨床結(jié)局差異均無統(tǒng)計學意義，表明 WUS溶栓可能安全有效。 CT平掃可排除顱內(nèi)出血； CTA能發(fā)現(xiàn)大血管狹窄及閉塞血管周圍側(cè)支循環(huán)情況 。 ? 短期預后較差的相關(guān)因素包括：高齡、黑人、糖尿病、 DTN長、就診晚等 ? Romano .et Outes in mild acute ischemic stroke treated with intravenous thrombolysis: a retrospective analysis of the Get With the GuidelinesStroke Neurol 2023 Apr。次要療效指標是臨床療效良好（ mRS 評分為 02 分）和臨床療效完美（ mRS 評分為 0 分）。但是也要避免時間延誤。 [1,2] ? IST3發(fā)表之后的最新 meta分析也顯示與 IST3研究一致的結(jié)果，但進一步分
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