美國醫(yī)療服務(wù)及醫(yī)療保險之概括(文件)
【正文】 023 – Sep 2023 復(fù)合年增長率 = 12% 復(fù)合年增長率 = 5% page 14 醫(yī)院建筑，新設(shè)備，新技術(shù) 人口老齡化，慢性疾病，肥胖 藥物 過度醫(yī)療，浪費醫(yī)療，欺詐醫(yī)療 , 訴訟 人員開支，過多中間環(huán)節(jié) 商業(yè)醫(yī)療保險為醫(yī)院補血 由于雇主提供的保險比重下降，在加州越來越多的人沒有保險或者依靠政府保險或救助，醫(yī)院不得不通過商業(yè)保險賠付來補償這部分損失。 開始服務(wù)并支付和報銷 雙方輸入條 款和價格 , 確定給付方式 談判過程 (繼續(xù) ) page 31 醫(yī)療保險公司主要給付方式 ? 按醫(yī)院劃價的百分比： Percentage of Billed Charges ? 按人頭定額預(yù)付： Capitation ? 綜合性預(yù)算： Global Budget ? 按病種付費： DRG/Case Rate ? 固定每天住院費： Per Diem ? 特殊安排，額外支付： Exception/Stop Loss ? 捆綁付費： Bundle Payment 住院病人主要支付方法之一： 固定每天住院費 ? 支付不超過保險覆蓋的費用 ? 根據(jù)病種支付每個住院日的最高費用 ? 內(nèi)科／外科 ? 重癥監(jiān)護(hù) ? 急診 ? 新生兒重癥監(jiān)護(hù) ? 產(chǎn)科 ? 可預(yù)見的費用 page 32 住院病人主要支付方法之一： 按病種付費 ? 支付不超過保險覆蓋的費用 ? 支付每次住院的最高費用，無論住院長短以及治療方式和數(shù)量 page 33 住院病人主要支付方法： 額外支付 ? 當(dāng)保險覆蓋的費用超過了止損界限時，提供額外補償，其目的是對患有重大疾病住院的患者提供保護(hù) ? 每天最大需求特性 ? 不包括的疾病費用 ? 罕見并發(fā)癥 page 34 醫(yī)院門診病人服務(wù)和支付 ? 服務(wù) – 門診手術(shù) – 治療 – 急診 – 診斷性檢查、化驗和影像學(xué)診斷 ? 支付 – 按醫(yī)院劃價 – 按服務(wù)固定價格 – 按劃價的百分比，最高封頂 – 按劃價的百分比 – 按人頭按月預(yù)付 page 35 當(dāng)前保險公司支付醫(yī)院方式大體分布 ? 住院患者 ? 固定費用 ,無 超過止損限額 ? 含有固定費用以及每日最高止損限額 ? 按醫(yī)院劃價百分比 –門診患者 ? 按合同收費標(biāo)準(zhǔn)（固定費用） ? 按醫(yī)院劃價百分比 ,但有最高限額 ? 按醫(yī)院劃價百分比 page 36 當(dāng)前保險公司支付醫(yī)生方式 ? 健康維護(hù)組織（ HMO） – 按人頭按月固定付費（預(yù)付） – 籌資并提供治療 – 承擔(dān)保險公司委托的責(zé)任 ? 優(yōu)先醫(yī)療提供者組織（ PPO） – 接受保險公司的價格 – 接受審核及使用管理 – 不能向病人收差額 page 37 HMO醫(yī)生服務(wù)按病人人頭預(yù)付固定額 + 每月付給醫(yī)師團(tuán)體每個保戶固定的費用，用于初級保健和專科診療費用（包含一定的輔助服務(wù)費） + 醫(yī)師團(tuán)體負(fù)責(zé)專業(yè)的服務(wù)費 + 保險公司支付醫(yī)院費用 + 不論實際產(chǎn)生了多少服務(wù) + 無論任何年齡、性別和福利計劃 + 質(zhì)量獎金計劃 + 雙風(fēng)險 /全風(fēng)險 – 保險按人頭計酬的方式給醫(yī)師團(tuán)體支付專業(yè)服務(wù)費和醫(yī)院費用 page 38 保險公司的醫(yī)務(wù)管理 目前的方式 ? 關(guān)注單個患者 , 單個急性病程 ? 醫(yī)療服務(wù)方式單一 ? 醫(yī)療質(zhì)量等同服務(wù)質(zhì)量 ? 消費者和雇主將醫(yī)療服務(wù)可及性和數(shù)量做為金標(biāo)準(zhǔn)； 不關(guān)注醫(yī)療過程 未來方式 ? 人群健康 ? 由可預(yù)測的醫(yī)療事件決定目前醫(yī)療方式 ? 主動將初級保健與專業(yè)診療相結(jié)合 ? 通過循證醫(yī)療提高生活質(zhì)量和健康 ? 消費者和雇主積極參與整個過程 page 39 干預(yù)性醫(yī)療服務(wù) ? 積極主動而不是被動 ? 管理人群而不是事件 ? 收集人群數(shù)據(jù)來規(guī)劃項目和益處 ? 確定需要幫助的人群 ? 在醫(yī)療費用產(chǎn)生前確定相關(guān)人群 ? 節(jié)約 23倍的成本 page 40 干預(yù)性醫(yī)療服務(wù) ? 干預(yù)性醫(yī)療服務(wù)包括 – 通過健康風(fēng)險評估確定有參加意向的人群并將他們分至合適的項目中 – 通過電話聯(lián)系共同制定一個健康計劃 ? 恰當(dāng)使用急診服務(wù)和 24小時護(hù)理服務(wù)熱線 ? 確定初級保健醫(yī)師和需要的專
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