昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)政策初稿(文件)
【正文】 和診療項(xiàng)目 甲類藥品 普通診療項(xiàng)目 類費(fèi)用 按規(guī)定比 例結(jié)算 類費(fèi)用 乙類藥品 特殊檢查 特殊治療 先自付10% 國產(chǎn)（含合資）先自付 10% 進(jìn)口，先自付 20% 置換安裝 人工器官 剩余部分按規(guī)定比例結(jié)算 剩余部分按規(guī)定比例結(jié)算 * 搶救過程中使用非目錄范圍內(nèi)藥品及治療，其費(fèi)用先自 付 30%， 剩余部分按規(guī)定比例結(jié)算。 （ 8）不按規(guī)定辦理審批手續(xù)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)以及超過規(guī)定的審批結(jié)算時(shí)限才報(bào)批的醫(yī)藥費(fèi)。 五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用： 五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的費(fèi)用： （ 1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)。 （ 5）出國以及到港、澳、臺地區(qū)（含因公和非因公人員）期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由派出單位按有關(guān)規(guī)定自行開支。 特殊慢性病、特殊疾病 （二）、特殊慢性病門診費(fèi)用結(jié)算 門診發(fā)生的相關(guān)病種藥品費(fèi)用按云醫(yī)保 [2023]63號文的規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，即超過起付標(biāo)準(zhǔn)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品費(fèi)（不包括檢查、治療、化驗(yàn)）， 不分甲、乙類藥品，不分在職、退休，不分醫(yī)院等級，統(tǒng)籌基金支付 80%，個(gè)人自付 20%。 特殊慢性病、特殊疾病 （三）、 特殊 疾病的病種和范圍（ 6種） 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病。 特殊慢性病、特殊疾病 （四）、“特殊慢性病”、“特殊疾病”怎樣 申報(bào) 與確認(rèn)？ “ 特殊慢性病 ” 、 “ 特殊疾病 ” 的確認(rèn)須有二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療專家委員會審核確認(rèn) （ 主治醫(yī)師以上醫(yī)生簽字 ） ， 經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn) ， 并發(fā)給 “ 特殊慢性病 ” 、 “ 特殊疾病 ”就診 證 。 其中 特殊疾病患者 須選擇 二級 及其以上定點(diǎn)醫(yī)院就診 。 特殊慢性病、特殊疾病 （六）、“特殊慢性病”、“特殊疾病”門診費(fèi)用結(jié)算 住院費(fèi)用 由基本醫(yī)療保險(xiǎn) 統(tǒng)籌基金 和 個(gè)人 共同承擔(dān)。 年 2023年 110元 /人 選點(diǎn)途徑為： ① .辦理參保手續(xù)時(shí)在參保辦理經(jīng)辦點(diǎn)選點(diǎn)。 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 四 .城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌基金最高支付限額 就是通常所說的“封頂線”，指由統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用的 最高 限額度。（ 2023年 1月1日 昆明市醫(yī)保付費(fèi)方式實(shí)行總額預(yù)付制） ? 醫(yī)保機(jī)構(gòu)按預(yù)先確定的住院床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付住院病人每日的費(fèi)用，按預(yù)算規(guī)定的每次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)支付門診病人費(fèi)用。 ? 又稱為按疾病診斷分類定額預(yù)付制，是根據(jù)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)將住院病人的疾病按診斷分為若干組，分別對不同級別定價(jià)，按這種價(jià)格向醫(yī)院一次性支付。 ? 又稱為平均定額付費(fèi)，首先由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)制定每一門診人次或者每一住院人次的費(fèi)用償付標(biāo)準(zhǔn)，然后醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)院實(shí)際提供的服務(wù)人次 (門診與住院人次 )向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)用。 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 第四部分 最新醫(yī)保知識 昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)病種結(jié)算算辦法 城鎮(zhèn)職工 城鄉(xiāng)居民 一類結(jié)算 二類結(jié)算 一類結(jié)算 二類結(jié)算 醫(yī)院統(tǒng)籌支付 80% 醫(yī)院統(tǒng)籌支付 90% 醫(yī)院統(tǒng)籌支付 65% 醫(yī)院統(tǒng)籌支付 75% 個(gè)人自付20% 個(gè)人自付 10% 個(gè)人自付35% 個(gè)人自付 25% 昆明市醫(yī)療保險(xiǎn)病種結(jié)算算辦法 城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付20萬元 城鄉(xiāng)居民 基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額度 6萬元 大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額 超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額 大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額 個(gè)人自付 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式 ? 醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式有五種類型： ? 是最簡捷，運(yùn)用較早、較廣泛的支付方式，是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議定向醫(yī)院按服務(wù)項(xiàng)目支付費(fèi)用的結(jié)算方式，屬于后付制。 ③ .持醫(yī)?？?、身份證至參保所屬縣級醫(yī)保中心選點(diǎn)。 年 2023年： 342元 /人 2023年： 338元 /人 2023年： 400元 /人。 第三部分 昆
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