【正文】 務(wù)過程中的每一個服務(wù)項目制定價格，病人在接受衛(wèi)生服務(wù)時按服務(wù)項目價格計算費用，然后由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向病人或提供者償付費用。o 年度預(yù)算的制定往往考慮醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)院服務(wù)量、服務(wù)地區(qū)的人口密度及人群死亡率、是否教學(xué)醫(yī)院、醫(yī)院設(shè)施與設(shè)備情況、醫(yī)院上年度財政赤字或節(jié)余情況、通貨膨脹等綜合因素。?主要適用于病人住院時間長短不一，每一住院人次的住院總費用或者每一病種的住院總費用離散度比較高，床日費用比較穩(wěn)定的項目，如精神病醫(yī)院、老年護(hù)理院的住院治療。不需監(jiān)督審核，只有當(dāng)醫(yī)生違約時才需裁決 按人頭付費（ Capitation）o 缺點：n 與總額預(yù)付制一樣，出現(xiàn)就醫(yī)等待、服務(wù)效率低下n 誘使供方選擇低風(fēng)險人群，并降低服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量n 阻礙新技術(shù)的健康發(fā)展n 可能出現(xiàn)醫(yī)患矛盾? 醫(yī)療保險市場的特點? 醫(yī)療保險市場存在的問題? 政府在醫(yī)療保險市場中的作用第四節(jié) 醫(yī)療保險市場及其存在的問題醫(yī)療保險市場的特點o醫(yī)療保險市場（ Medical insurance market)： 醫(yī)療保險商品交易活動一切關(guān)系的總稱，是保險經(jīng)濟(jì)活動與市場機(jī)制的有機(jī)結(jié)合體。 ? 人群的反應(yīng)：選擇偏性，保險基金出現(xiàn)赤字 ? 保險公司的對策：調(diào)高保險費 ? 人群的再反應(yīng)：相對的低風(fēng)險者又退出 ? 后果：高風(fēng)險者驅(qū)逐低風(fēng)險者o保險公司對 “逆選擇 ”的對策： ? 將參保前已有的疾病列作不保項目 ? 隨參保時間的延長降低保險費率 ? 制定較高的起保線和共付率 ? 強(qiáng)制參加保險：如團(tuán)體保險 ? 針對某些可識別風(fēng)險因素制定不同保費水平 案例：杭州人壽保險公司為倡導(dǎo)健康生活方式，減少理賠成本，規(guī)定非吸煙者可比吸煙者少繳 ％的保費，如 30歲買 “太平益康 ”長期健康保險，到60歲可少交保費 24000元。醫(yī)療保險市場存在的問題（ 2）需求量價格P0Q0P1Q1“道德?lián)p害 ”下的醫(yī)療保險需求QOPP1Q1 Q2ABQPOP1Q1 Q2 Q3扣 除 保 險 共 付 保 險o風(fēng)險選擇 (Risk Selection) 保險公司為獲取更大利潤，盡可能吸收高收入、年輕、健康的人參加醫(yī)療保險，形成 “撇奶油現(xiàn)象”(cream skimming)，而將老年人、殘疾人、低收入人群等排除在醫(yī)療保險之外，將這部分高風(fēng)險人群轉(zhuǎn)嫁給社會，導(dǎo)致保險的公平性降低。o 澳大利亞國家醫(yī)療保險 視頻o 瑞士新加坡醫(yī)療保險 視頻謝謝大家！謝謝觀看 /歡迎下載BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. BY FAITH I BY FAITH。保險公司或政府作為醫(yī)療費用的支付者，減弱了病人和服務(wù)提供者的經(jīng)濟(jì)限制，病人和服務(wù)提供者不再關(guān)心醫(yī)療價格并盡量使用衛(wèi)生服務(wù)，結(jié)果造成消費者過度利用衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)生對消費者需求的誘導(dǎo) .o應(yīng)對策略 ? 制定診療規(guī)范 ? 采用恰當(dāng)?shù)闹Ц斗绞? ? 加強(qiáng)對醫(yī)師行為的監(jiān)督和管理醫(yī)療保險市場存在的問題（ 4）保險機(jī)構(gòu)參 保 人 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu)以支付方式為核心的合同關(guān)系服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系以繳納保費為核心的合同關(guān)系價格模糊 利益驅(qū)動政 府政府在醫(yī)療保險市場中的作用o設(shè)計和規(guī)范醫(yī)療保險市場 ? 醫(yī)療保險市場由于其交換商品的特殊性，很難自由發(fā)展起來，同時，不可能形成具有衛(wèi)生服務(wù)公益性的特殊市場o促進(jìn)和協(xié)調(diào)醫(yī)療保險市場的發(fā)展 ? 保險方感到醫(yī)療保險風(fēng)險大、利益小而缺乏積極性 ? 被保險方缺乏費用意識 ? 衛(wèi)生服務(wù)供方擔(dān)心失去壟斷地位有抵觸情緒 ? 政府：宣傳教育、政策與經(jīng)濟(jì)支持o監(jiān)督和控制醫(yī)療保險市場的運行 ? 建立嚴(yán)格的法律和行政的醫(yī)療保險監(jiān)督控制制度和手段o參與彌補(bǔ)醫(yī)療市場的不足 ? 公共物品的提供：疾病預(yù)防、監(jiān)測、科學(xué)研究 ? 重點人群的照顧：老年人、殘疾人、低收入群體等政府在醫(yī)療保險市場中的作用參考資料o ao/o根源：價格彈性與消費者行為理論o后果：導(dǎo)致衛(wèi)生資源浪費，減少低風(fēng)險人群醫(yī)療保險需求。o根源：保險公司和消費者之間的信息不對稱。在此期間醫(yī)院提供合同規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)均不再另行收費。只需計算住院次數(shù)，不算實際花費。o 優(yōu)點： ? 提供者不承擔(dān)任何風(fēng)險 ? 最簡單的補(bǔ)償模式，配套條件少，適用范圍相對較廣 ? 被保險人的滿意度一般比較高 ? 有利于醫(yī)院高新技術(shù)的更新和發(fā)展按服務(wù)項目支付（ Feeforservice, FFS）o 缺點： ?屬于后付制，支付者承擔(dān)全部風(fēng)險（患者及保險公司）只能事后對帳單進(jìn)行檢查?供方誘導(dǎo)需求現(xiàn)象較嚴(yán)重，容易產(chǎn)生檢查、用藥、治療等服務(wù)項目增加，住院天數(shù)增加 ?高新醫(yī)療技術(shù)過度配置，難以有效遏止醫(yī)療費用過快增長 .按病種費用支付（ Diagnosis Related Groups, DRGs 按疾病診斷分類定額預(yù)付制） 含義：根據(jù)疾病分類法，將住院病人分為若干組，每組根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別分別制定價格，并按該價格向醫(yī)院一次性支付。例三 : 如果張三因為重大疾病住院共花費了 100000元 (總額 )。舉例 設(shè)醫(yī)保起付線 1542元，共付比例 15%， 但如果費用等于或超過 68400元，共付比例 20%。全科醫(yī)生的收費是按項目付費，聯(lián)邦政府制定了醫(yī)療保險福利目錄 ( MBS)，該目錄列明了服務(wù)項目及收費標(biāo)準(zhǔn)。 例如，藍(lán)十字保險規(guī)定償付 30天以內(nèi)的住院費用，超出限額部分由患者自付。例如， 20%的共付率是指保險公司支付醫(yī)療費用的 80%，病人將自付 20%。 不同醫(yī)療保險制度模式比較項目 國家醫(yī)療保險 社會醫(yī)療保險 儲蓄醫(yī)療保險 私人醫(yī)療保險基金來源 政府財政撥款 雇主和雇員 雇主和雇員 雇主和雇員保障對象 全體社會公民 一般收入人群 有收入人群 較高收入人群政府責(zé)任 政府主辦和經(jīng)營 政府立法，社會舉辦 政府立