急診常見癥狀的鑒別和救治(文件)
【正文】 可能表現(xiàn)不安 、 嗜睡 、 不能說話 。 ?胸膜和胸壁病變?nèi)鐨庑?、 胸腔積液 。 ?其它如貧血、休克、一氧化碳中毒等。 59 ?胸 、 腹部大手術(shù)后發(fā)生呼吸困難應(yīng)想到肺不張 。 63 ?胸壁呼吸動度減小 提示胸腔積液 、肺氣腫 、 氣胸等 。 65 ?口唇櫻紅 可見于一氧化碳中毒 。 66 ?頸靜脈怒張： 右心衰竭 、 上腔靜脈阻塞綜合征等 。 ?必要時可行血?dú)?﹑B 型超聲 ，CDFI（ 彩色多譜勒血流顯相 ） 或 CT檢查 。 ② 可以接氣囊活瓣式簡易呼吸器（ 附有氧氣貯囊 ） 輔助呼吸 。 ?在病人氧合情況改善 、 氣道通暢并可有效通氣時 ，迅速轉(zhuǎn)人相關(guān)病房 。 ?③ 大量，超過 500ml/d，或一次咯血量超過 50～ 100m1 。 75 2． 咯血性狀 ?咯鮮血提示肺結(jié)核 、 支氣管擴(kuò)張癥 、出血性疾病等； ?鐵銹色血痰提示肺炎球菌性肺炎 、 肺吸蟲病等； ?磚紅色膠凍樣血痰多為肺炎桿菌性肺炎； ?漿液性泡沫樣血痰示左心衰竭肺水腫； 76 3． 咯血量 ?痰中帶血或小量咯血 ， 常提示浸潤性肺結(jié)核 、 支氣管肺癌；大咯血多提示空洞性肺結(jié)核 、 支氣管擴(kuò)張癥等 。 ?有杵狀指 ， 提示支氣管擴(kuò)張癥 ﹑ 肺癌 。 (2)超聲心動圖： ? 對疑有心臟病 ， 特別是瓣膜病病人 ，應(yīng)做此項檢查 。 81 三、急診處理 ?對急診的咯血病人 ， 應(yīng)根據(jù)咯血量大小或有無窒息而采取不同的救治措施 。 4． 建立靜脈輸液通路 、 吸氧 、 心電 、 血壓監(jiān)護(hù) ， 必要時輸血 。 ② 酚妥拉明靜脈點滴：此藥能擴(kuò)張血管平滑肌 ， 降低肺循環(huán)阻力 ， 降低心房壓 、 肺毛細(xì)血管楔壓等 。 88 （ 三 ） 小量咯血的處理 ? 對痰中帶血或小量咯血病人 ，以對癥治療為主 ， 包括臥床休息 、止咳 、 鎮(zhèn)靜 。 ? 針對上述疾病進(jìn)行病因治療 ，則為咯血的根本治療 。 ? 對年老體弱 、 肺功能不全者 ，慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥 ， 以免抑制咳嗽反射及呼吸中樞 ， 使血痰不能排出而窒息 。 86 3． 介入性治療 ① 纖支鏡止血：在用藥無效時 ， 通過纖支鏡發(fā)現(xiàn)出血部位 ， 用去甲基腎上腺素 2～ 4mg加 4℃ 冷鹽水 10～ 20m1局部滴人止血； ② 支氣管肺動脈栓塞術(shù) ， 先行支氣管動脈造影確定出血部位 ， 后經(jīng)動脈導(dǎo)管用明膠海綿或金屬栓子栓塞 ， 達(dá)到止血目的 。 2． 藥物治療 ① 垂體后葉素：先以 10U加于 20～ 30m1生理鹽水或 5％ 葡萄糖液靜脈緩注 ， 然后靜脈點滴 。 2． 氣管插管將帶有側(cè)孔的 、較粗的鼻導(dǎo)管迅速插入氣管內(nèi) ， 邊進(jìn)邊吸 ， 深度應(yīng)達(dá)到氣管隆突部位 。 3． 纖維支氣管鏡檢查 ?用于咯血病因不明 、 疑似肺癌的患的檢查 。 79 （ 三 ） 實驗室檢查及其他檢查 1． 影像學(xué)檢查 (1)胸部 X線 、 CT： ? 對咯血的病人應(yīng)先行胸部 X線檢查 ，通常可以發(fā)現(xiàn)肺部病變陰影 。 78 ?體征 ?伴皮膚粘膜出血提示血液病 、 流行性出血熱等 。 若先有上腹不適 、 惡心 ， 而后經(jīng)口排出血 ， 色棕黑或暗紅 ， 混有食物殘渣等胃內(nèi)容物 ， 為嘔血 。 73 ?臨床上根據(jù)每日或一次咯血量，分成小、中、大量咯血，一般為：①小量咯血，少于 50～ 100ml/d。 ?通過上述措施使動脈氧分壓超過60mmHg（ WHY？ ） 。實施急救 A, B, C原則： 70 ① 保證氣道通暢 ， 如有異物立即摘出 。 ?心臟擴(kuò)大 、 雜音 、 心律不齊可能是心臟病 。 ?雙瞳孔縮小若針狀：在嗎啡中毒和腦橋病變中多見 。 ?呼氣性呼吸困難 提示下氣道梗阻 ，如阻塞性肺氣腫和支氣管哮喘等 。 60 還應(yīng)注意伴發(fā)癥狀： ?發(fā)熱提示感染 ， 如急性胸膜炎 、 肺炎；； ?胸痛提示肺栓塞 、 急性心肌梗死 、 自發(fā)性氣胸 、 大葉性肺炎； ?嘔吐提示顱內(nèi)壓升高 ， 如腦瘤 、 腦出血； ?四肢遠(yuǎn)端對稱性肌無力提示 格林一巴利綜合征等神經(jīng)病變； 61 ?用藥及毒物接觸史 : ?安定等鎮(zhèn)靜催眠類藥物有助于藥物中毒的診斷； ?一氧化碳 、 硫化氫吸入 ， 亞硝酸鹽
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