【正文】 監(jiān)理單位 工程 規(guī)模 （ m m、 km） 自評階段 □ 基礎 □ 主體 □ 裝飾 擬 申報 等級 □ 合格 □ 優(yōu)良 □ 示范 結(jié)構(gòu) 形式 企業(yè) 自評 ∕ 部門考評 得分 安全 管理 （ 10 分） 文明 施工 （ 15 分） 腳手 架 （ 10 分） 基坑 工程 （ 10 分） 模板 支架 （ 10 分） 高處 作業(yè) （ 10 分） 施工 用電 （ 10 分） 物料提升機與施工升降機 （ 10 分） 塔式起重機與起重吊裝 （ 10 分） 施工 機具 （ 5分） 合計 得分 （ 100 分） 現(xiàn)場管 理得分 （ 30 分） 綜合 得分 （ 130 分） 施工單位意見 企業(yè)安全管理機構(gòu)負責人： 項目 負責人 ： （ 公章 ） 年月日 監(jiān)理單位意見 總監(jiān)理工程師： （ 公章 ） 年月日 考評單位意見 經(jīng)現(xiàn)場檢查， 結(jié)合歷次抽查情況，本次 現(xiàn)場考評結(jié)論為 。 4 場容場貌 場地硬化、排水效果，降塵、降噪效果，綠化、美化效果，辦 公區(qū)、作業(yè)區(qū)、生活區(qū)規(guī)劃合理，料具擺放整齊有序。 4 人員面貌 著裝整齊、干凈，安全帽統(tǒng)一形制，紀律嚴明，行為文明，各 級人員層次分明。 4 合計 30 考評日期 ： 年 月 日 考評人： 建筑施工項目安全生產(chǎn)標準化 考評 表 （各分部分項工程）評分表 略 ，參見 JGJ592020。 3．本表一式三份，施工、監(jiān)理單位和安監(jiān)機構(gòu)各一份。 4 嚴格審查進場分包單位 資質(zhì)和 安全生產(chǎn) 許可證 。 8 支持監(jiān)理單位做出的有關(guān)安全生產(chǎn)工作的決定，不以任何理由阻 撓監(jiān)理單位履行安全職責。 安全監(jiān)理工程師在崗。 3 安全管理 制度 按規(guī)定建立安全生產(chǎn)管理制度。 6 方案審查 審核 危險性較大的分部分項工程專項施工方案 。 定期巡 視檢查危險性較大的分部分項工程作業(yè) 。 未按要求整改， 及時 進行報告。 特種作業(yè)人員與核查 匯總 表相符，所持證件有效。 按期對人員履行安全生產(chǎn) 責任制 情況進行考核。 對方案實施的驗收手續(xù) 。 應急救援預案 演練。 機械設備檢測、驗收及備案。 安全帽、安全帶、安全網(wǎng)合格證及檢驗 檢測 報告。 12 安全技術(shù) 交底 按工種、部位進行 安全技 術(shù)交底 。 責令改正 通知書 （ ） 改正字第 號 ： 經(jīng)查，你單位于年月日，在 （監(jiān)督備案號：） ，進行 行為，違反了《》第條第款第項規(guī)定，現(xiàn)責令（）改正，并于年月日前將改正情況報安全站。 整改單位意見 負責人 ： （公章） 年月日 監(jiān)理單位意見 負責人 ： （公章） 年月日 建設單位意見 負責人 ： （公章） 年月日 建設工程安全生產(chǎn)約談記錄 安監(jiān) 16 監(jiān)督備案號： 安監(jiān) 17 約談時間 年月日 : ~ : 約談 地點 記錄 人 被約談人 所在單位 姓名 職務 所在工程 聯(lián)系電話 項目負責 建 設單位 監(jiān)理 單位 約談內(nèi)容 （ 可 另 附頁 ） ： 約談人 （全員） ：年月日 被約談人 （全員） ： 年月日 注：本表一式兩份，安監(jiān)機構(gòu)、 被約談單位 各一份。 履行地點和方式：到繳納罰 款。 當事人簽名或蓋章 ： 時間： 年 月 日 執(zhí) 法 人 員 簽 名 ： 時間： 年 月 日 處罰 地點 ： （印章） 年 月 日 安監(jiān) 18 建設工程安全監(jiān)督情況匯總表 工程名稱 監(jiān)督備案號 工程地址 監(jiān)督 科室 施工單位 許可證有效期 建設單位 監(jiān)理單位 工程規(guī)模 （ m m、 km） 總高度 結(jié)構(gòu)形式 層數(shù) 開工日期 計劃 竣工日期 工程造價 萬元 形象 進度 工程類型 住宅建筑、工業(yè)建筑、市政工程、路橋工程、地鐵工程、設備安裝、裝修裝飾、節(jié)能改造、管線工程、市政其他、公共建筑 □ 改擴建 □ 廉租房 □ 棚改項目 □ 小城鎮(zhèn)建設 □ 政府投資項目 人員配備情況 崗位 配備 人數(shù) 配備 標準 證件 有效 崗位 配備 人數(shù) 配備 標準 證件 有效 項目負責人 塔吊司機 專職安全員 塔吊指揮 分包單位安全員 司索工 維護電工 升降機司機 架子工 焊工 安全管理情況 項目 涉及項數(shù) 完成項數(shù) 項目 現(xiàn)場 數(shù)量 檢測 驗收 登記 數(shù)量 專項方案 塔式起重機 專家論證專項方案 施工升降機 應急救援預案 物料提升機 安全檢查整改反饋 鋼管扣件 設備設施安裝驗收 考評評價 基礎 主體 裝飾 意外傷害保險□ 安保 體系認證□ 安全標準化考評 指紋考勤系統(tǒng)□ 三市聯(lián)檢參檢□ 安全文明施工費 遠程視頻監(jiān)控□ 責令 停工次 計入信用檔案次，扣分。 安監(jiān) 19 建設工程竣工安全核驗申請表 監(jiān)督備案號： 安監(jiān) 20 工程名稱 工程地址 建設單位 施工單位 監(jiān)理單位 建筑面積 建設單位 現(xiàn)場負責人 電話 按照竣工安全核驗規(guī)定條件，經(jīng) 三方共同對該工程自驗后，認為具備安全竣工條件，現(xiàn)提出核驗申請，同時提報核驗資料。 驗收責任人： 4． 各類施工機具設備已全部撤出 。建設單位一份，施工單位一份，監(jiān)理單位一份， 安監(jiān)機構(gòu) 二份。 4． 事故報告電話 ： 87393370； 電子郵件： 。 2． 此表由施工總承包單位負責填 寫，報送市安全站 。 驗收責任人： 6． 安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為已全部整改完畢 。 驗收責任人： 2． 按照施工圖紙工程已全部完工 。 圍擋公益廣告□ 罰款次， 萬 元。逾期不履行本決定的，本機關(guān)將采取以下措施：（一）到期不繳納罰款的，按每日罰款數(shù)額的百分之三加處罰款；（二）根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，將查封、扣押的財務拍賣或者將凍結(jié)的存款劃撥抵繳罰款；（三）法定期限內(nèi)既不申請復議也不向法院起訴又不履行處罰決定的，本機關(guān)將依法申請人民法院強制執(zhí)行。根據(jù)第條第款第項的規(guī)定，決定給予的行政處罰。 特此通知 （印章） 年月日 當事人 簽收 ： 時間：年月日 執(zhí)法人員簽字 ： 時間：年月日 安監(jiān) 15 安全隱患 （問題） 整改完成報告書 （安監(jiān)機構(gòu)）： 按 你單 位簽發(fā)的《 責令改正 通知書》 （ 正字第號 ）要求 ，我單位立即組織整改，已將存在 的 安全隱患 （問題） 整改完畢，特此報告。 檢查意見： 監(jiān)管人員： 安監(jiān)機構(gòu)： 年月日 施工單位現(xiàn)場負責人：年月日 注：本表一式兩份，安監(jiān)機構(gòu)、施工單位各一份。 11 教育培訓 教育培訓計劃 。 10 安全防護 用具（品） 建立 安全防護用品臺帳 。 安全文明施工費未挪作他用。 重大危險源公示。 5 專項 方案安全措施 專項施工方案編制、 補充、修改、 審核、批準 。 安全生產(chǎn)目標按層級 分解 。 施工單位安全生產(chǎn)行為監(jiān)督檢查表 監(jiān)督備案號： 安監(jiān) 13 工程名稱 ： 形象進度 ： 施工 單位 ：聯(lián)系電話： 序號 檢查 項目 檢查內(nèi)容 檢查情況 1 人員 上崗 項目負責人與 核查匯總表 相符，所持證件有效。 對整改內(nèi)容及時進行復查 。 8 設施設備 驗收 對大型機械設備的機械檢測情況進行核查 或驗收 并備案管理 。 4 施工單位 資格審查 對施工總承包單位及分包單位的 資格 進行 審查：資質(zhì)等級 、安全生產(chǎn)許可證、Ｂ、Ｃ類人員安全考核合格證、專職安全員配備、特殊工種持證上崗等 。 在監(jiān)理實施細則中制定安全技術(shù)措施檢查要求 。 檢查意見： 監(jiān)管人員： 安監(jiān)機構(gòu) ： 年月日 建設單位現(xiàn)場負責人：年月日 注：本表 一式二份，建設 單位、安監(jiān)機構(gòu)各一份。 6 對各參建單位提出安全生產(chǎn)管理目標和要求，并督促落實，實施 獎懲制度。 2 配備專（兼）職安全生產(chǎn)管理人員。 科室 負責人 ： 年月日 總工辦意見 考評負責人： （ 公章 ） 年月日 注： 1． 本表應在項目辦理 建設工程竣工安全核驗 后簽發(fā)。 3 科技 應用 各種專業(yè)軟件廣泛應用，視頻