【正文】 監(jiān)理單位 工程 規(guī)模 （ m m、 km） 自評(píng)階段 □ 基礎(chǔ) □ 主體 □ 裝飾 擬 申報(bào) 等級(jí) □ 合格 □ 優(yōu)良 □ 示范 結(jié)構(gòu) 形式 企業(yè) 自評(píng) ∕ 部門(mén)考評(píng) 得分 安全 管理 （ 10 分） 文明 施工 （ 15 分） 腳手 架 （ 10 分） 基坑 工程 （ 10 分） 模板 支架 （ 10 分） 高處 作業(yè) （ 10 分） 施工 用電 （ 10 分） 物料提升機(jī)與施工升降機(jī) （ 10 分） 塔式起重機(jī)與起重吊裝 （ 10 分） 施工 機(jī)具 （ 5分） 合計(jì) 得分 （ 100 分） 現(xiàn)場(chǎng)管 理得分 （ 30 分） 綜合 得分 （ 130 分） 施工單位意見(jiàn) 企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人： 項(xiàng)目 負(fù)責(zé)人 ： （ 公章 ） 年月日 監(jiān)理單位意見(jiàn) 總監(jiān)理工程師： （ 公章 ） 年月日 考評(píng)單位意見(jiàn) 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查， 結(jié)合歷次抽查情況，本次 現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)結(jié)論為 。 4 場(chǎng)容場(chǎng)貌 場(chǎng)地硬化、排水效果，降塵、降噪效果，綠化、美化效果，辦 公區(qū)、作業(yè)區(qū)、生活區(qū)規(guī)劃合理，料具擺放整齊有序。 4 人員面貌 著裝整齊、干凈，安全帽統(tǒng)一形制，紀(jì)律嚴(yán)明，行為文明，各 級(jí)人員層次分明。 4 合計(jì) 30 考評(píng)日期 ： 年 月 日 考評(píng)人： 建筑施工項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化 考評(píng) 表 （各分部分項(xiàng)工程）評(píng)分表 略 ，參見(jiàn) JGJ592020。 3．本表一式三份，施工、監(jiān)理單位和安監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份。 4 嚴(yán)格審查進(jìn)場(chǎng)分包單位 資質(zhì)和 安全生產(chǎn) 許可證 。 8 支持監(jiān)理單位做出的有關(guān)安全生產(chǎn)工作的決定，不以任何理由阻 撓監(jiān)理單位履行安全職責(zé)。 安全監(jiān)理工程師在崗。 3 安全管理 制度 按規(guī)定建立安全生產(chǎn)管理制度。 6 方案審查 審核 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案 。 定期巡 視檢查危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程作業(yè) 。 未按要求整改， 及時(shí) 進(jìn)行報(bào)告。 特種作業(yè)人員與核查 匯總 表相符，所持證件有效。 按期對(duì)人員履行安全生產(chǎn) 責(zé)任制 情況進(jìn)行考核。 對(duì)方案實(shí)施的驗(yàn)收手續(xù) 。 應(yīng)急救援預(yù)案 演練。 機(jī)械設(shè)備檢測(cè)、驗(yàn)收及備案。 安全帽、安全帶、安全網(wǎng)合格證及檢驗(yàn) 檢測(cè) 報(bào)告。 12 安全技術(shù) 交底 按工種、部位進(jìn)行 安全技 術(shù)交底 。 責(zé)令改正 通知書(shū) （ ） 改正字第 號(hào) ： 經(jīng)查，你單位于年月日，在 （監(jiān)督備案號(hào)：） ，進(jìn)行 行為，違反了《》第條第款第項(xiàng)規(guī)定，現(xiàn)責(zé)令（）改正，并于年月日前將改正情況報(bào)安全站。 整改單位意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人 ： （公章） 年月日 監(jiān)理單位意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人 ： （公章） 年月日 建設(shè)單位意見(jiàn) 負(fù)責(zé)人 ： （公章） 年月日 建設(shè)工程安全生產(chǎn)約談?dòng)涗? 安監(jiān) 16 監(jiān)督備案號(hào)： 安監(jiān) 17 約談時(shí)間 年月日 : ~ : 約談 地點(diǎn) 記錄 人 被約談人 所在單位 姓名 職務(wù) 所在工程 聯(lián)系電話 項(xiàng)目負(fù)責(zé) 建 設(shè)單位 監(jiān)理 單位 約談內(nèi)容 （ 可 另 附頁(yè) ） ： 約談人 （全員） ：年月日 被約談人 （全員） ： 年月日 注：本表一式兩份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、 被約談單位 各一份。 履行地點(diǎn)和方式：到繳納罰 款。 當(dāng)事人簽名或蓋章 ： 時(shí)間： 年 月 日 執(zhí) 法 人 員 簽 名 ： 時(shí)間： 年 月 日 處罰 地點(diǎn) ： （印章） 年 月 日 安監(jiān) 18 建設(shè)工程安全監(jiān)督情況匯總表 工程名稱(chēng) 監(jiān)督備案號(hào) 工程地址 監(jiān)督 科室 施工單位 許可證有效期 建設(shè)單位 監(jiān)理單位 工程規(guī)模 （ m m、 km） 總高度 結(jié)構(gòu)形式 層數(shù) 開(kāi)工日期 計(jì)劃 竣工日期 工程造價(jià) 萬(wàn)元 形象 進(jìn)度 工程類(lèi)型 住宅建筑、工業(yè)建筑、市政工程、路橋工程、地鐵工程、設(shè)備安裝、裝修裝飾、節(jié)能改造、管線工程、市政其他、公共建筑 □ 改擴(kuò)建 □ 廉租房 □ 棚改項(xiàng)目 □ 小城鎮(zhèn)建設(shè) □ 政府投資項(xiàng)目 人員配備情況 崗位 配備 人數(shù) 配備 標(biāo)準(zhǔn) 證件 有效 崗位 配備 人數(shù) 配備 標(biāo)準(zhǔn) 證件 有效 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 塔吊司機(jī) 專(zhuān)職安全員 塔吊指揮 分包單位安全員 司索工 維護(hù)電工 升降機(jī)司機(jī) 架子工 焊工 安全管理情況 項(xiàng)目 涉及項(xiàng)數(shù) 完成項(xiàng)數(shù) 項(xiàng)目 現(xiàn)場(chǎng) 數(shù)量 檢測(cè) 驗(yàn)收 登記 數(shù)量 專(zhuān)項(xiàng)方案 塔式起重機(jī) 專(zhuān)家論證專(zhuān)項(xiàng)方案 施工升降機(jī) 應(yīng)急救援預(yù)案 物料提升機(jī) 安全檢查整改反饋 鋼管扣件 設(shè)備設(shè)施安裝驗(yàn)收 考評(píng)評(píng)價(jià) 基礎(chǔ) 主體 裝飾 意外傷害保險(xiǎn)□ 安保 體系認(rèn)證□ 安全標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng) 指紋考勤系統(tǒng)□ 三市聯(lián)檢參檢□ 安全文明施工費(fèi) 遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控□ 責(zé)令 停工次 計(jì)入信用檔案次，扣分。 安監(jiān) 19 建設(shè)工程竣工安全核驗(yàn)申請(qǐng)表 監(jiān)督備案號(hào)： 安監(jiān) 20 工程名稱(chēng) 工程地址 建設(shè)單位 施工單位 監(jiān)理單位 建筑面積 建設(shè)單位 現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人 電話 按照竣工安全核驗(yàn)規(guī)定條件，經(jīng) 三方共同對(duì)該工程自驗(yàn)后，認(rèn)為具備安全竣工條件，現(xiàn)提出核驗(yàn)申請(qǐng)，同時(shí)提報(bào)核驗(yàn)資料。 驗(yàn)收責(zé)任人： 4． 各類(lèi)施工機(jī)具設(shè)備已全部撤出 。建設(shè)單位一份，施工單位一份，監(jiān)理單位一份， 安監(jiān)機(jī)構(gòu) 二份。 4． 事故報(bào)告電話 ： 87393370； 電子郵件： 。 2． 此表由施工總承包單位負(fù)責(zé)填 寫(xiě)，報(bào)送市安全站 。 驗(yàn)收責(zé)任人： 6． 安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為已全部整改完畢 。 驗(yàn)收責(zé)任人： 2． 按照施工圖紙工程已全部完工 。 圍擋公益廣告□ 罰款次， 萬(wàn) 元。逾期不履行本決定的，本機(jī)關(guān)將采取以下措施：（一）到期不繳納罰款的，按每日罰款數(shù)額的百分之三加處罰款；（二）根據(jù)法律法規(guī)規(guī)定，將查封、扣押的財(cái)務(wù)拍賣(mài)或者將凍結(jié)的存款劃撥抵繳罰款；（三）法定期限內(nèi)既不申請(qǐng)復(fù)議也不向法院起訴又不履行處罰決定的，本機(jī)關(guān)將依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。根據(jù)第條第款第項(xiàng)的規(guī)定，決定給予的行政處罰。 特此通知 （印章） 年月日 當(dāng)事人 簽收 ： 時(shí)間：年月日 執(zhí)法人員簽字 ： 時(shí)間：年月日 安監(jiān) 15 安全隱患 （問(wèn)題） 整改完成報(bào)告書(shū) （安監(jiān)機(jī)構(gòu)）： 按 你單 位簽發(fā)的《 責(zé)令改正 通知書(shū)》 （ 正字第號(hào) ）要求 ，我單位立即組織整改，已將存在 的 安全隱患 （問(wèn)題） 整改完畢，特此報(bào)告。 檢查意見(jiàn)： 監(jiān)管人員： 安監(jiān)機(jī)構(gòu)： 年月日 施工單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：年月日 注：本表一式兩份，安監(jiān)機(jī)構(gòu)、施工單位各一份。 11 教育培訓(xùn) 教育培訓(xùn)計(jì)劃 。 10 安全防護(hù) 用具（品） 建立 安全防護(hù)用品臺(tái)帳 。 安全文明施工費(fèi)未挪作他用。 重大危險(xiǎn)源公示。 5 專(zhuān)項(xiàng) 方案安全措施 專(zhuān)項(xiàng)施工方案編制、 補(bǔ)充、修改、 審核、批準(zhǔn) 。 安全生產(chǎn)目標(biāo)按層級(jí) 分解 。 施工單位安全生產(chǎn)行為監(jiān)督檢查表 監(jiān)督備案號(hào)： 安監(jiān) 13 工程名稱(chēng) ： 形象進(jìn)度 ： 施工 單位 ：聯(lián)系電話： 序號(hào) 檢查 項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 檢查情況 1 人員 上崗 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人與 核查匯總表 相符，所持證件有效。 對(duì)整改內(nèi)容及時(shí)進(jìn)行復(fù)查 。 8 設(shè)施設(shè)備 驗(yàn)收 對(duì)大型機(jī)械設(shè)備的機(jī)械檢測(cè)情況進(jìn)行核查 或驗(yàn)收 并備案管理 。 4 施工單位 資格審查 對(duì)施工總承包單位及分包單位的 資格 進(jìn)行 審查：資質(zhì)等級(jí) 、安全生產(chǎn)許可證、Ｂ、Ｃ類(lèi)人員安全考核合格證、專(zhuān)職安全員配備、特殊工種持證上崗等 。 在監(jiān)理實(shí)施細(xì)則中制定安全技術(shù)措施檢查要求 。 檢查意見(jiàn)： 監(jiān)管人員： 安監(jiān)機(jī)構(gòu) ： 年月日 建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人：年月日 注：本表 一式二份，建設(shè) 單位、安監(jiān)機(jī)構(gòu)各一份。 6 對(duì)各參建單位提出安全生產(chǎn)管理目標(biāo)和要求，并督促落實(shí)，實(shí)施 獎(jiǎng)懲制度。 2 配備專(zhuān)（兼）職安全生產(chǎn)管理人員。 科室 負(fù)責(zé)人 ： 年月日 總工辦意見(jiàn) 考評(píng)負(fù)責(zé)人： （ 公章 ） 年月日 注： 1． 本表應(yīng)在項(xiàng)目辦理 建設(shè)工程竣工安全核驗(yàn) 后簽發(fā)。 3 科技 應(yīng)用 各種專(zhuān)業(yè)軟件廣泛應(yīng)用，視頻