【正文】 管。多數(shù)外瘺管使用時(shí)間為一年內(nèi)， 少數(shù)可達(dá)2～3 年。是目前維持血液透析最常用的 一種血管通路。這種新型導(dǎo)管的問(wèn)世，為常規(guī)內(nèi)瘺或移植血管瘺多次失 敗，瀕于無(wú)血管通道可用的長(zhǎng)期透析患者提供了新的途徑。該通道感染發(fā)生率較 高，且長(zhǎng)期通暢率較低，平均使用時(shí)間為13～15個(gè)月，失敗原因主 要為血栓形成和感染。血液透析液應(yīng)具備哪些基本條件? 血液透析液應(yīng)具備以下基本條件：①透析液內(nèi)電解質(zhì)成分和 濃度應(yīng)和正常血漿中的相似；②透析液的滲透壓應(yīng)與血液滲透壓 相近，即等滲，約為280～300mOsm/L；③透析液應(yīng)略偏堿性，pH 值在7～8之間，以便于透析時(shí)能糾正病人的酸中毒；④能充分地消除 體內(nèi)代謝廢物，如尿素、肌酐、尿酸及其他尿毒癥毒素；⑤對(duì)人體 無(wú)毒無(wú)害；⑥容易配制和保存，不易發(fā)生沉淀。 以上的六種水處理單元，根據(jù)其功能進(jìn)行不同的組合，組成一套完整的水處理裝置．在一般的透析室，殘?jiān)^(guò)濾器，軟水器、活性碳過(guò)濾器和反滲裝置是常規(guī)部分，對(duì)于去掉水中的已知有害物質(zhì)已完全夠用了，處理后的水質(zhì)也完全可以達(dá)到透析標(biāo)準(zhǔn)的要求。 透析是否充分決定于透析劑量，后者包括透析 時(shí)間和透析效率兩個(gè)因素，但具有決定作用的是透 析時(shí)間．來(lái)自歐洲透析移植協(xié)會(huì)(EDTA)材料 表明，每周透析少于12小時(shí)的患者，病死率大大高 于透析12小時(shí)以上者．有人報(bào) 告，每周透析3次，, 死亡危險(xiǎn)是每周透析3次，每次4小時(shí)患者的兩倍。另外，高血壓給患者 帶來(lái)諸多不適癥狀，高血壓也是心腦血管疾病的高 危因素．一個(gè)高血壓透析者不可能有一個(gè)好的生活質(zhì) 量，更不能長(zhǎng)期存活． 據(jù)報(bào)道，透析治療一年以上的患者幾乎都存在程 度不同的營(yíng)養(yǎng)不良，其原因包括患者進(jìn)食少，攝取不 足，如果透析不充分，更使患者食欲下降．透析治療 本身也是一種能量的消耗，通過(guò)透析膜還可以丟失氨 基酸和少許蛋白 質(zhì)，尿毒癥時(shí)體內(nèi)某些激素的變化使 分解代謝亢進(jìn)等．透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，表現(xiàn)消 瘦，體重下降，食欲不振、體力不佳和不愿活動(dòng)，免 疫功能低下，易發(fā)生各種感染．嚴(yán)重感染是透析患者 失敗或死亡的主要原因之一．改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是提 高生活質(zhì)量的重要措施．對(duì)透析患者不但不應(yīng)限制進(jìn) 食，反而應(yīng)提高蛋白質(zhì)攝入量(／kg3．肝素(heparin) 一些因?yàn)閷?duì)豬或牛肝素過(guò)敏而導(dǎo)致瘙癢的患者可 以換用其他型的肝素而去除這種因過(guò)敏引起的瘙癢． 另有報(bào)道，靜脈點(diǎn)滴肝素75一lOOmg，1日2次， 2~3周，可以消除瘙癢，其療效可持續(xù)數(shù)日到數(shù)周。血透開(kāi)始后15分鐘，血中C3a明顯增多而引起 瘙癢，neurotropin可通過(guò)抑制C3a活化而止癢．9．電針刺激 這是一種改良的中醫(yī)療法，可用來(lái)治療瘙癢，并 可使睡眠時(shí)間增加．10．血液透析和血液灌澆 增加透析次數(shù)能減輕某些患者的瘙癢，而對(duì)有些 患者無(wú)效，甚至使瘙癢加重． 最近有人報(bào)道，血液灌流可以有效地降低血中組 織胺濃度而止癢． 有人報(bào)道瘙癢與血清鎂值有關(guān)，用無(wú)鎂透析液可 以止癢．但其效果尚待進(jìn)一步研究以證實(shí)．12．甲狀旁腺切除 甲狀旁腺切除術(shù)后，患者血清鈣值下降，瘙癢消 失或減輕，而當(dāng)血鈣恢復(fù)正常后再次出現(xiàn)瘙癢。 6．甲哌噻庚酮(ketotifen) 這是一種肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑，作用機(jī)理可能因可以阻 斷肥大細(xì)胞衍生物的形成．曾有5名患者服用2～4mg 共8周，癥狀明顯減輕，有2名患者藥效持續(xù)2年。患者了，而只承認(rèn)是透析 者．同樣，筆者工作單位也有許多透析10年以上 者，其中有的一直在工作，除了透析之外，與常人已無(wú)明顯差別。但持相反觀點(diǎn)的作者認(rèn) 為，復(fù)用透析器過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率增加，改善生物相 容性也值得懷疑．還指出，隨著復(fù)用次數(shù)的增加， 不但小分子物質(zhì)(肌酐、尿素氮)清除率下降，中 分子及p2一MG清除率更明顯下降．復(fù)用透析器使 熱源反應(yīng)增加，貧血加重．現(xiàn)公認(rèn)，使用銅仿膜比 高分子合成膜有更大的害處，它可以激活補(bǔ)體，產(chǎn) 生過(guò)敏毒素、釋放前列腺素、白介素一氧自由 基，緩激肽等．所以有作者提出，復(fù)用透析器導(dǎo)致 透析不充分和患者病死率增加，可能需要5年的時(shí) 間才表現(xiàn)出來(lái)． 透析前80％患者有高血壓，主要原因?yàn)樗c潴 留和血漿腎素一血管緊張素活性增強(qiáng)。如果心動(dòng)過(guò)緩或傳導(dǎo)阻滯，臨床表現(xiàn)頭暈 或昏厥．冠心病常有心的區(qū)不適或心前壓痛，此為心 絞痛，每次持續(xù)幾分鐘后緩解．心包炎早期可表現(xiàn) 心前區(qū)持續(xù)性痛，一但合并心包積液疼痛減輕，變 為胸悶、氣短，這種氣短與體位關(guān)系不大．血液透 析患者要了解有心臟合并癥的可能，自己有這方面 感覺(jué)應(yīng)盡早告訴血透室醫(yī)生，進(jìn)行必要的檢查，最 簡(jiǎn)單的檢查有心電圖，X線透視，超聲心動(dòng)等診斷基 本可以明確． 血液透析患者心臟合并癥的治療應(yīng)由血透中心醫(yī) 師根據(jù)病人情況來(lái)決定．心力衰竭的治療首先是充分 透析，也可加用血管藥物、利尿藥物(劑量較大)及 強(qiáng)心制劑．心律失常除進(jìn)行透析外需加用相應(yīng)抗心律 失常藥．冠心病，心絞痛患者以擴(kuò)冠藥治療為主．心 包炎和心包積液在根據(jù)病因決定是否用抗感染藥以 外，增加透析頻度，減少肝素的用量有效．此外，應(yīng) 積極治療透析患者的高血壓，它是導(dǎo)致心臟并發(fā)癥重 要原因，要在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇適當(dāng)?shù)慕祲核?，?jiān)持服 藥，使血壓保持正常或接近正常． 透析患者心臟合并癥是常見(jiàn)病而且又是復(fù)雜情 況，需患者與醫(yī)師共同配合進(jìn)行積極治療，否則會(huì)給 透析患者帶來(lái)不可挽回的損失。 3．氯 用于飲用水的消毒，它可以通過(guò)直接氧化而使血紅蛋 白變性、引起溶血等癥． 4．銅離子是由于供水系統(tǒng)和透析機(jī)部件被酸溶解，過(guò)量可 引起肝臟損害和溶血． 5．氟過(guò)量而連續(xù)吸收可引起骨軟化和骨質(zhì)酥松． 6．細(xì)菌的污染和化肥的使用使水中氮含量升高可引起發(fā)熱 和低血壓． 7．硫酸鹽，鋅及一些微量元素如錳、鎘、鍶、和錫等的累積 也可引起病人的一些不適． 二、隨著科學(xué)的發(fā)展和新材料的應(yīng)用，我們已經(jīng)有了能去掉 水中不同有毒物質(zhì)的水處理單元，使透析用水更加純凈，符合透 析用水標(biāo)準(zhǔn)的要求．下面介紹幾種水處理單元和它們的功能． 1．殘?jiān)^(guò)濾器： 用于去掉水中的有形成份和大的粒子，根據(jù)濾芯孔徑的大 小安裝在整個(gè)水處理裝置的不同部位，執(zhí)行不同的功能，但主要 還是用于保護(hù)濾膜下游的透析設(shè)備．濾芯必須定時(shí)更換，防止堵 塞和有機(jī)物的繁殖對(duì)下游設(shè)備的污染． 2．軟水器： 是一種離于交換器，含有陽(yáng)離子樹(shù)脂，進(jìn)行水處理時(shí)是將樹(shù)脂上的鈉離子和水中的鈣、鎂離子交換，從而把二價(jià)和多價(jià)的陽(yáng)離子，從水中去掉．當(dāng)樹(shù)脂上的所有鈉離子被交換掉以后，樹(shù)脂失去作用，必須應(yīng)用高濃度的氯化鈉溶液再生，其過(guò)程與上述離子交換相反，鈉離子被留在樹(shù)脂上．軟水器的軟化能力可用特定試劑檢查下游水的硬度來(lái)衡量．水的軟化一方面是為了預(yù)肪硬水綜合癥，同時(shí)也是為了保護(hù)反滲透設(shè)備。包括：失衡綜合征、首次使用綜合征、 癥狀性低血壓、高血壓、心跳驟停、心律 失常、急性左心衰、熱原反應(yīng)、出血及急 性溶血等。 (5)無(wú)針血管通道：其最大特點(diǎn)是不用針穿刺皮膚?？煞譃橹苯?動(dòng)靜脈內(nèi)瘺和移植動(dòng)靜脈內(nèi)瘺兩種。在建立 外瘺3～5天后方可使用，以減少局部滲血。優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)簡(jiǎn)單，術(shù)后1～5天就可使用，連接透 析器方便，不需要穿刺血管。血管通道的種類(lèi)有哪些? 血管通道的種類(lèi)有： (1)直接穿刺法：是一種簡(jiǎn)單、快速建立臨時(shí)血管通路的方法． 特別適用于急性藥物、毒物中毒需用血液透析或血液灌流者，急性 腎功能衰竭伴高容量心力衰竭需緊急作單純超濾脫水以及連續(xù)動(dòng) 靜脈血液濾過(guò)者。③合并癥(感染、血栓)少，對(duì)病人 心臟負(fù)擔(dān)輕。 (3)透析器的準(zhǔn)備：檢查包裝是否破裂，透析器本身有無(wú)破損， 使用新型號(hào)透析器前要詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，了解消毒方法、膜材料、 預(yù)充血量、超濾率、最大耐受壓力、小分子和中分子物質(zhì)清除率、殘 余血量以及重復(fù)使用性能等怎樣選擇血管通道? 血管通道也叫血液通路，是指體外循環(huán)的血液通路而言，即血 液從人體內(nèi)引出，經(jīng)過(guò)體外循環(huán)部分，再返回人體內(nèi)的出入通道。血液透析前應(yīng)做哪些準(zhǔn)備工作? 透析前的具體準(zhǔn)備工作包括以下方面： (1)控制血壓；高血壓本身可以破壞腎臟功能，慢性腎衰時(shí)，控 高血壓有助于腎功能的保護(hù)。引起慢性腎衰的哪些原發(fā)病血液透析效果較好 一般來(lái)說(shuō)，慢性腎盂腎炎及慢性腎小 球腎炎效果較好，其次為多囊腎、紅斑狼 瘡及腎硬化，糖尿病腎病與惡性高血壓則 效果很差。 (2) 慢性腎功能衰竭： ①Scr: 884umol／L(10mg／dL)；②BUN≥／L (100mg／dL)；③Ccr≤5mL／min。 其基本原理是彌散和對(duì)流。腎還有活化維生素D3，調(diào)節(jié)鈣磷代謝、促進(jìn)成骨。腎皮質(zhì)內(nèi)的腎小管上皮可產(chǎn)生激肽釋放酶，集合小管上皮能產(chǎn)生激肽。此外腎臟的泌氫離子和碳酸氫根離子重吸收功能受動(dòng)脈血的二氧化碳分壓、血鉀濃度等多種因素的影響。腎小管在排出酸性尿時(shí)，通過(guò)氫離子鈉離子交換，生成新的碳酸氫根離子，從而使在體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)制中損失的碳酸氫根離子得到補(bǔ)充。腎臟的調(diào)節(jié)作用緩慢，但能完整地調(diào)節(jié)血液pH值。固定酸必須被中和并由腎臟排出，否則，會(huì)對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重的危害。人體在正常膳食情況下，體內(nèi)產(chǎn)生大量的酸性物質(zhì)和少量的堿性物質(zhì)。凡未被重吸收的氯，主要以氯化鈉形式隨尿排出，小部分以氯化銨由尿排出。每日隨尿?yàn)V出的氯量約為5～9g。④醛固酮的影響。②腎小管細(xì)胞內(nèi)鉀的濃度。 ～，～，腎臟保留鉀的能力不如鈉。每單位時(shí)間從腎小球?yàn)V過(guò)的鈉離子量，對(duì)尿鈉的排出具有重要影響。尿鈉是通過(guò)腎臟的濾過(guò)和重吸收作用后排出體外的。影響腎稀釋濃縮機(jī)能的因素很多，如抗利尿激素、慢性腎功能不全、利尿劑等。腎臟自皮質(zhì)到髓質(zhì)，組織間液的滲透濃度逐漸升高，到腎乳突處最高。從腎小球?yàn)V出的水分近80%在近端小管及髓袢降支被重吸收。尿素、肌酸、肌酐為主要含氮代謝產(chǎn)物，由腎小球?yàn)V過(guò)排泄；而馬尿酸、苯甲酸以及各種胺類(lèi)等有機(jī)酸則經(jīng)過(guò)腎小管排泄，主要通過(guò)腎小管上皮細(xì)胞向管腔內(nèi)分泌的途徑來(lái)排泄代謝廢物，以腎小管近端排泄為主。腎臟有自身調(diào)節(jié)功能，通過(guò)管球反饋、腎神經(jīng)及血管活性物質(zhì)等環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)腎血漿流量，使腎小球?yàn)V過(guò)率維持在一定的范圍內(nèi)。其泌尿活動(dòng)的生理意義，一是調(diào)控體液的容量及成份的排出，維持水（滲透壓）和電解質(zhì)平衡；二是排出人體新陳代謝過(guò)程中所產(chǎn)生的一些酸性物質(zhì)，維持酸堿平衡；三是排泄體內(nèi)的廢物、毒物和藥物。原尿中含有許多營(yíng)養(yǎng)成分，當(dāng)流經(jīng)腎小管時(shí)，這些營(yíng)養(yǎng)成分被重新吸收入體內(nèi)，如葡萄糖全部重吸收，水（99%）、鈉、鉀、氯、碳酸氫鹽等大部分重吸收，對(duì)機(jī)體無(wú)用或有害的物質(zhì)，如尿素、尿酸、磷酸根等只少量重吸收，肌酐全部不吸收；除重吸收外，腎小管和集合管還有分泌與排泄的功能，如尿中的氨，絕大部分由腎小管和集合管所分泌，分泌及排泄鉀、氫離子，此時(shí)只剩余機(jī)體的代謝廢物和很少的水分，形成了尿液。腎髓質(zhì)中的細(xì)胞為間質(zhì)細(xì)胞，可分泌前列腺素。皮質(zhì)中結(jié)締組織含量較少，主要是一些網(wǎng)狀纖維和膠原纖維交織分布于各種實(shí)質(zhì)成分之間。③球外系膜細(xì)胞，球外系膜細(xì)胞（extraglonerular mesangial cell）又稱極墊細(xì)胞（polar cushion cell）。致密斑細(xì)胞間有細(xì)胞間隙，細(xì)胞表面缺乏酸性糖蛋白，故致密斑是髓袢升支中唯一能通透水的上皮區(qū)，使之成為傳?quot。近年研究發(fā)現(xiàn)，體內(nèi)其他臟器和組織亦能產(chǎn)生腎素。兩者均可使血管平滑肌收縮，血壓升高，增強(qiáng)腎小體濾過(guò)作用，血管緊張素Ⅱ的作用較血管緊張素Ⅰ更強(qiáng)。電鏡下，細(xì)胞內(nèi)肌絲少，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和核糖體多，高爾基復(fù)合體發(fā)達(dá)，顆粒大小不等，多數(shù)呈均質(zhì)狀，用免疫組織化學(xué)法證明顆粒內(nèi)含有腎素（renin）。（４）球旁復(fù)合體球旁復(fù)合體（juxtaglomerular plex）也稱腎小球旁器（juxtaglomerular apparatus）由球旁細(xì)胞、致密斑和球外系膜細(xì)胞組成。集合小管能進(jìn)一步重吸收水和交換離子，使原尿進(jìn)一步濃縮，并與遠(yuǎn)端小管曲部一樣也受醛固酮和抗利尿激素的調(diào)節(jié)。集合小管系的管徑由細(xì)（直徑40μm）逐漸變粗（直徑200～300μm），隨管徑的增粗，管壁上皮由單層立方逐漸增高為單層柱狀，至乳頭管處成為高柱狀上皮。（３）集合小管系集合小管系（collecting tubule system ）全長(zhǎng)20～38mm，可分為弓形集合小管、皮質(zhì)集合小管三段。電鏡下,細(xì)胞表面有少量短而小的微絨毛，基部質(zhì)膜內(nèi)褶發(fā)達(dá)，長(zhǎng)的內(nèi)褶可伸達(dá)細(xì)胞頂部，質(zhì)膜的內(nèi)褶間的線粒體細(xì)長(zhǎng)，基部質(zhì)膜上有豐富的Na＋、K＋ATP酶，能主動(dòng)向間質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)Na＋，細(xì)胞膜還可能有一種呈凝狀不通透水的酸性糖蛋白，致使水不能通過(guò)，因此造成從腎錐體底