【正文】 低倍鏡下，鱗狀上皮細(xì)胞小于 10 個(gè)，WBC 大于 25 個(gè)，認(rèn)為痰是合格的，反之是有污染的。嚴(yán)重并發(fā)癥: 心衰、腦病、ARF三. 病理 光鏡：毛細(xì)血管內(nèi)皮增生為主、可伴系膜細(xì)胞增生,及細(xì)胞浸潤(rùn) 熒光：IgG、C3 為主毛細(xì)血管壁顆粒沉積 電鏡：上皮側(cè)駝峰樣改變四. 診斷、鑒別診斷診斷要點(diǎn):； 8 周以內(nèi) C3 下降,抗鏈“O”上升(提示)(腎穿指征：重癥進(jìn)行性尿少伴腎功惡化；NS 或病不緩解2 月)主要是內(nèi)皮細(xì)胞增生 鑒別診斷 (蛋白尿（＋）血尿（＋）腫（－）BP（－）)：腎盂腎炎　 原發(fā)急性腎炎綜合征：MsPGN –IgAN（系膜增生性 IgA 腎病）、RPGN （急進(jìn)性腎小球腎炎）、MCGN（系膜增生性腎小球腎炎）　 繼發(fā)急性腎炎綜合征：狼瘡腎,紫癜腎　 感染急性腎炎綜合征：感染性細(xì)菌性內(nèi)膜炎、細(xì)菌敗血癥、梅毒 五. 治療1. 飲食：限鹽（水腫、血壓高）、限入量（尿少）限蛋白（腎功下降）2. 對(duì)癥：利尿、降壓、抗感染3. 保腎：不用對(duì)腎有害藥（慶大、卡那）；不用免疫抑制藥 臥床休息癥狀（－）：腫（－）；BP（－）；肉眼血尿（－）4. 透析： 27　 急性心衰（脫水）；重癥 ARF（排毒物、排水）；高鉀血癥 六. 預(yù)后：小孩好，成人差預(yù)后無(wú)關(guān)：感染、肉眼血尿、C3 下降、抗鏈“O”上升 預(yù)后有關(guān)：多與并發(fā)癥有關(guān)，如 BP 升高、ARF、NS、新月體形成 急進(jìn)性腎小球腎炎（RPGN）一、概念 臨床:急進(jìn)性腎炎綜合征：（血尿、蛋白尿、水腫、高血壓）＋進(jìn)展性少尿、無(wú)尿，腎功急劇惡化 病理:新月體型腎炎一組原發(fā)腎小球病 二、臨床表現(xiàn)(一)起病:快(前驅(qū)感染)、隱襲(無(wú)前驅(qū)感染)幾周后，突然病情加重,快進(jìn)展(二)好發(fā)年齡:Ⅰ型青年、Ⅱ型中青年、 Ⅲ型中老年(三) 急進(jìn)性腎炎綜合征表現(xiàn): 臨床—BP　.腫 尿量— 尿檢—腎功—急劇惡化，幾周～半年終末腎衰（四）免疫學(xué)檢查 GBM 腎小球基底膜、ANCA 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體Ⅰ型－抗 GBM（+），部分 ANCA（+） Ⅱ型－抗 GBM 及 ANCA 均（－） Ⅲ型－大部 ANCA（+）三、病理⒈光鏡:新月體(50%以上腎小球，大新月體（腎小囊的 50％被新月體占據(jù)）)早－細(xì)胞性；中－細(xì)胞纖維性；晚－纖維性毛細(xì)管內(nèi)增生↓（Ⅰ型） 毛細(xì)管內(nèi)增生↑（Ⅱ型） 纖維素樣壞死↑（Ⅲ型）: 分三型Ⅰ型（IgG,C3 沉積 GCW（腎小球毛細(xì)血管部），在腎小球基底膜線性沉積） Ⅱ型（IgG,C3 沉積 GCW,Ms（腎小球系膜），顆粒）Ⅲ型（陰性或少 IgG,C3 沉積）：ED：陰性 （Ⅰ型） ED：Ms 及內(nèi)皮下（Ⅱ型） ED：陰性 （Ⅲ型） 四、診斷 臨床:急進(jìn)性腎炎綜合征免疫學(xué)檢查：抗 GBM 抗體及 ANCA病理:新月體Ⅰ型~線性；Ⅱ型~顆粒；Ⅲ型~(陰性或少 IC)；血 ANCA(+)五、治療⒈ 血漿置換：用于Ⅰ、Ⅲ型(去除 ；肺出血)⒉ MP 沖擊：用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，目的是抑制球蛋白的形成（~~3 療程） 副作用：感染，水、鈉潴留，消化道出血，心停跳（環(huán)磷酰胺）：用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型4. 四聯(lián)療法：用于Ⅱ、Ⅲ型效果差 28抗凝劑5．其他：免疫球蛋白 IgG 靜滴，主要用于高燒6．慢性腎功能不全：保守或血液靜化 六、預(yù)后決定因素：。二、病理 MsPGN 系膜增生性性腎小球腎炎 MPGN 膜增生性腎小球腎炎 硬化性 GN（最終結(jié)局） MN 膜性腎病 FSGS 局灶性節(jié)段性腎小球硬化 三、診斷尿異常：蛋白尿 和/或血尿 查體： 水腫 或/和 BP　腎功能：正常或減退 除外繼發(fā) GN。三、感染途徑1．上行感染2．血行感染3．其它： 直接感染，淋巴管感染 四、易感因素1．婦女易感 （因其尿道短、月經(jīng)期、妊娠期）2．尿路功能上或解剖上異常 *尿路梗阻（結(jié)石）； *尿路畸形；*膀胱輸尿管反流*糖尿病(神經(jīng)性膀胱)；*慢性腎臟疾??；*高血壓和血管疾患*長(zhǎng)期用皮質(zhì)類固醇； *免疫抑制劑 五、臨床表現(xiàn) 1．急性腎盂腎炎表現(xiàn) *起病急驟常有寒戰(zhàn)或畏寒(℃一 40℃)，全身不適，頭痛，乏力，食欲減退、惡心、嘔吐 *尿路系統(tǒng)癥狀體征 腰痛、腎區(qū)壓痛、叩痛，可伴尿急、尿頻、尿痛 2．慢性腎盂腎炎表現(xiàn)*腎盂腎炎病程半年以上；常無(wú)明顯的臨床癥狀；偶有低熱、乏力*尿路系統(tǒng)表現(xiàn)很輕，偶腰痛 慢性腎盂腎炎常具備下述條件之一①腎盂腎盞變形、縮窄②腎臟表面不光滑、一側(cè)腎臟縮?、鄢掷m(xù)腎小管功能損害 六、實(shí)驗(yàn)室檢查1. 尿檢查尿沉渣白細(xì)胞5 個(gè)／HP 上皮細(xì)胞，紅細(xì)胞，偶有肉眼血尿 白細(xì)胞管型腎盂腎炎診斷依據(jù)尿蛋白常 g／24h2．尿液細(xì)菌學(xué)檢查尿沉渣： 涂片染色查細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)： 桿菌≥105／m1，球菌≥103／mI膀胱穿刺： 有細(xì)菌，有診斷意義3．腎功能異常：小管損傷比小球損傷出現(xiàn)早 七、其他檢查 321．尿酶測(cè)定： 溶菌酶（分子量 1400015000d）近端小管損傷 NAG（分子量 140000d）近端小管損傷2．尿液： 抗體包裹菌體試驗(yàn)(ACBT)3．尿液： β2微球蛋白（分子量 11800d）近端小管損傷4．血清抗細(xì)菌 O 抗原的抗體（急性腎盂炎可升高）4．腎臟 r 閃爍照相5．X 線尿路造影及超聲波檢查6．腎活體檢： 組織學(xué)及細(xì)菌學(xué)檢查 八、診斷鑒別診斷： 典型全身癥狀：發(fā)熱、腰疼；膀胱刺激征尿檢異常：白細(xì)胞管型；尿細(xì)菌數(shù)：桿菌≥105／m1，球菌≥103／mI與發(fā)熱疾病鑒別病程長(zhǎng)低熱、乏力； 尿路系統(tǒng)表現(xiàn)很輕； 腎盂、腎盞有變形 腎不光滑、一側(cè)?。?腎小管功能有損害 與腎結(jié)核；慢性腎小球腎炎鑒別九、治療10—14 天抗菌療法；病情中、重度靜脈給藥 急性發(fā)作同急性腎盂腎炎；慢性者抗菌或抑菌療法；保護(hù)腎功能 致病菌的敏感性；尿內(nèi)及腎實(shí)質(zhì)濃度高；毒副作用小的抗菌藥4．常用的幾類藥物青霉素類；頭孢菌素類；喹諾酮類；氨基糖甙類；新型β內(nèi)酰胺類抗菌素；中藥治療急性腎功能衰竭(急性腎小管壞死)　 急性腎衰竭概念:各種原因引起腎功能在短期(數(shù)小時(shí)數(shù)天)急劇下降的臨床綜合征,血肌酐平均每日上 升 （44umol/L）以上。發(fā)生在各種慢性腎實(shí)質(zhì)性疾病基礎(chǔ)上。 代謝性酸中毒 感染預(yù)防和治療 透析療法（必要時(shí)）透析療法指征 1）急性肺水腫 2）嚴(yán)重高血鉀 3）高分解代謝 4）嚴(yán)重的代謝性酸中毒：CO2CP13mmol/L 5）BUN6080mg/dl； Scr5mg/dl 6）無(wú)尿2 天或少尿4 天 7）少尿 2 天并伴有肺水腫或腦水腫先兆； 血鉀；心電圖疑有高血鉀透析方法的選擇適合 HD 者 適合 PD 者 病情危重 　 老年患者 高分解型 　 非高分解型 心功能尚穩(wěn)定 　 心功能欠佳（心率失?；蜓獕浩?腹腔有廣泛粘連 　 血管通路制造困難 肺功能不全 　 有活動(dòng)性出血 近期腹部術(shù)后腹部皮膚有感染 無(wú)法置管透析方法的選擇原則：血管條件不好的選擇腹透，血管條件好的選擇血透。二. 病理： 腎小球輕微病變（MCD）輕 MsPGNIgAN(早期)（輕度系膜增生性腎小球腎炎包括 IgA 腎?。? 30 FSGS/MN(早期)：臨床：尿蛋白 1g/d 或/和 鏡下血尿，三無(wú)（24 小時(shí)尿蛋白定量：150mg） 病理：輕（同上）四. 治療：無(wú)需治療，原則：保養(yǎng)為主（感冒，勞累，傷腎藥，妊娠－醫(yī)生監(jiān)護(hù)），定期復(fù)查（少數(shù)轉(zhuǎn) CGN 或痊愈）IgA 腎病一、概念 免疫熒光病理診斷 IgA＋C3 為主沉于系膜區(qū)或系膜＋毛細(xì)血管壁以免疫病理為特征一組原發(fā)腎小球病，稱 IgA 腎病 二、發(fā)病機(jī)理免疫復(fù)合物引起 IgA N家族遺傳性 IgA N？（有家族史，但未肯定） 呼吸道感染消化道感染三、病理 熒光：IgA N IgA 為主和/或伴 IgM(不強(qiáng))常伴 C3 粗顆粒沉于系膜或系膜＋毛細(xì)血管壁 光鏡:MsPGN、毛內(nèi)增生 GN、新月體 GN局灶節(jié)段 GN、MPGN、硬化 GN電鏡：大塊電子致密物系膜區(qū)沉積 四、臨床表現(xiàn)多種臨床綜合征表現(xiàn)（一）單純性血尿 常見（二）NS（腎病綜合征）（三）CGN 綜合征（慢性腎小球腎炎綜合征）（四）RpGN 綜合征（少數(shù)）（急性腎炎綜合征）（五）IgA N 可能表現(xiàn)：明顯感染數(shù)小時(shí)　3 天 出現(xiàn)肉眼血尿 血 IgA (國(guó)內(nèi) 20%~40％)重癥 IgA 腎?。盒略麦w、纖維素壞死、惡高 五、診斷，鑒別診斷診斷： 臨床＋免疫病理(腎穿)鑒別診斷：紫癜腎，酒精肝硬變， LN六. 治療 根據(jù)：臨床綜合征及病理（光鏡）措施： 1. 對(duì)癥：降壓、降脂2. 保護(hù)腎功：魚油、ACEI3. NS：免疫抑制藥（激素/細(xì)胞毒藥）4. 晚期：透析， 腎移植 預(yù)后決定于臨床有沒有高血壓、大量蛋白尿 31腎盂腎炎一、概念細(xì)菌、真菌或衣原體等微生物引起腎盂炎癥 常合并膀胱炎，分急性和慢性，是臨床常見疾病，以女性多見，育齡期及妊娠期發(fā)病率高二、致病菌 革蘭陰性桿菌（常見）：大腸桿菌常見、其次為變形桿菌、克雷白桿菌、產(chǎn)堿桿菌等； 球菌：糞鏈球菌、葡萄球菌等。*減藥要慢。細(xì)胞毒藥3. 支氣管鏡取痰：菌落大于 108/ml是感染菌、保護(hù)菌刷大于 103/ml為感染菌 支氣管擴(kuò)張 好發(fā)部位：左下葉，膈葉。增加氣道內(nèi)β2 受體的數(shù)量茶堿的作用：刺激腎上腺素的釋放；抑制炎癥介質(zhì)的釋放；促進(jìn)纖毛的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)氣道的清除能力 增加膈肌的收縮力治療濃度是 5 至 20mg/Lβ2 受體激動(dòng)劑的作用：可以激活平滑肌細(xì)胞膜上的腺苷酸環(huán)化酶可以直接催化細(xì)胞 CAMP 的合成；抑制和減少炎癥介質(zhì)的釋放 解除氣道的痙攣拮抗白三烯受體的藥物：順爾寧、安可來 社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎 判斷、病原菌、MRSA：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，在院內(nèi)感染中占第一二位，有效抗生素：萬(wàn)古霉素 24MRSE：耐甲氧西林的表皮葡萄球菌 PSBR：產(chǎn)超廣譜酶的細(xì)菌，克雷白桿菌和大腸桿菌，多在三代頭孢使用中誘導(dǎo)出來，有效抗生素：泰能 肺炎球菌肺炎：青霉素，愈后無(wú)痕跡為什么會(huì)形成大葉？ 幾個(gè)期的纖維蛋白滲出物 痰的特點(diǎn)、X 線的表現(xiàn) 休克肺炎的治療葡萄球菌肺炎（分兩型：金黃色、表皮） 侵入途徑：X 線特點(diǎn)：段和葉的實(shí)變，其中有多個(gè)液氣囊 治療：不耐藥的不選用新青 II支原體肺炎：目前的診斷要查它的支原體抗體，選擇大環(huán)內(nèi)酯類的藥物，實(shí)際上多選用喹諾酮類藥物 克雷白桿菌：好發(fā)部位：右上葉多見，年老體弱的、免疫力低下的痰的特點(diǎn)：磚紅色的膠凍樣痰，治療的療程長(zhǎng)一些：3 到 4 周 軍團(tuán)菌肺炎：肺炎伴多臟器損害時(shí)考慮軍團(tuán)菌肺炎臨床診斷依靠抗體。 慢性呼衰、慢性呼衰急性加重、急性呼衰（突然的事件、造成呼吸的抑制） 海平面正常大氣壓、靜息狀態(tài)、PaO260mmHg,PaCO250mmHgI 型呼衰和 II 型呼衰 排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低的原因，左心衰不能診斷急性呼衰；先心左至右分流也不能 慢性呼衰1. 通氣不足（CO2 溶解度大，呼不出來）2. 通氣血流比例失調(diào)（小于 大于 ）3. 彌散功能障礙 臨床表現(xiàn)治療：1. 建立通暢的氣道2. 氧療3. 增加通氣量、改善 CO2 潴留，呼吸興奮劑4. 機(jī)械通氣ARDS 原來正常的，經(jīng)肺內(nèi)和肺外的疾病的突然打擊，造成進(jìn)行性缺氧 診斷標(biāo)準(zhǔn)：1. 呼吸次數(shù)大 28 次2. 吸氧濃度 29，PaO2 小于 60mmHg3. 氧合指數(shù)小于 2004. 肺泡動(dòng)脈氧分壓差大于 100mmHg5. 吸純氧 PO2 小于 300mmHg6. 胸片：早期無(wú)變化，片狀陰影（實(shí)變陰影） 治療： 231. 氧療（機(jī)械通氣一定要有）PEEP2. 維持適當(dāng)?shù)捏w液平衡（早期液體要少）3. 積極治療原發(fā)病支氣管哮喘定義：是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和 T 淋巴細(xì)胞反應(yīng)為主的氣道慢性炎癥，引起氣道高反應(yīng)，對(duì)易感者造成不同程度的廣泛的可逆性的氣流阻塞，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶、咳嗽，經(jīng) 治療緩解，或自行緩解。 鑒別診斷：擴(kuò)張性心肌病：全心大、左心衰 治療原則：治肺為主 休息、抗感染、祛痰、平喘、氧療 右心衰加重期的治療1. 給足抗生素，靜脈給藥。 224 右心衰體征：肝大、頸 V 怒張、肝壓痛、肝頸回流征陽(yáng)性、下肢腫 輔助檢查： 電解質(zhì)： K 高：低氧和酸中毒，高尖 T；K 低：利尿，EKG：TU 融合、補(bǔ) K診斷標(biāo)準(zhǔn)：1 有慢性肺、胸廓、肺血管病史十年以上。 病理分型：中心小葉型（呼吸性細(xì)支氣管受累，不影響肺泡管和肺泡，好發(fā)部位是肺尖）和全小葉型（肺 泡管和肺泡受累，遍及整個(gè)肺，前部和下部受累最重）、混合型，多見的是中心小葉型為主的混合型。造成肺動(dòng)脈高壓，進(jìn)一步發(fā)展為肺心病、呼衰（血管減少 70%可產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓） 21慢性支氣管炎：定義：支氣管及其