病歷書寫與教學(xué)查房中國(guó)醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院消化科李巖(文件)
【正文】 ，個(gè)人嗜好，包括煙、酒、藥物及特殊食物等。 病歷小結(jié) 是能提示診斷和鑒別診斷的主要資料 ， 包括病史 ， 體格檢查 、 實(shí)驗(yàn)室及具他特殊檢查的重要陽性和陰性發(fā)現(xiàn) 。 查體： Bp80/50mmHg,P110次 /分 ,貧血貌 ,雙肺呼吸音清 ,心率 110次 /分 ,腹平軟 ,無壓痛 ,肝脾未觸及 。 抗?jié)冎委煛? ３）既往史、個(gè)人史、家族史內(nèi)容，摘要寫出有關(guān)陽性及有意義的陰性資料。 日常病程記錄： ， 心理活動(dòng) 、 睡眠 、 飲食情況的變化 ， 原有癥狀 、體征的變化和新癥狀的出現(xiàn) ， 并發(fā)癥的發(fā)生并分析其臨床意義 。重要醫(yī)囑更及理由。 、手術(shù)記錄、交班小結(jié)和接記錄等內(nèi)容詳見各項(xiàng)具體內(nèi)容。 ：記錄術(shù)后手術(shù)室、復(fù)蘇室觀察的情況或回轉(zhuǎn)病室后的一般狀態(tài)和術(shù)后處理及注意事項(xiàng)。 交班小結(jié)和接班記錄 ：（經(jīng)治醫(yī)生在調(diào)離本病房工作或輪轉(zhuǎn)時(shí)書寫） ：于交班之前完成，接班記錄：接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。 會(huì)診記錄 （ 一人 ） ：由會(huì)診醫(yī)生書寫會(huì)診記錄 ， 標(biāo)明會(huì)診科室 ， 如 “ 消化內(nèi)科會(huì)診 ” ；會(huì)診內(nèi)容包 、 括簡(jiǎn)要病史 、 體征 、有關(guān)輔助檢查資料 、 初步診斷和處理意見并分項(xiàng)逐條書寫；會(huì)診醫(yī)生簽名 、 蓋章 。 、主要體征及重要輔助檢查資料，臨床確定診斷。 、麻醉方式及手術(shù)時(shí)間。 手術(shù)記錄 由術(shù)者或第一助手使用 “ 手術(shù)記錄 ” 用紙書寫，于術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括： ：手術(shù)日期、起止時(shí)間、手術(shù)名稱、手術(shù)人員等基本項(xiàng)目。與臨床診斷不符時(shí)，須詳細(xì)記錄。應(yīng)由專科主任主持，內(nèi)容主要包括：討論時(shí)間，地點(diǎn)，主持人和參加人的姓名、職務(wù)。 教學(xué)查房?jī)?nèi)容 ?主查教師就查房?jī)?nèi)容要做好充分的準(zhǔn)備，即預(yù)先熟悉病人及病歷、有關(guān)被查患者疾病的理論知識(shí)，包括國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀、進(jìn)展） ?提前通知經(jīng)治實(shí)習(xí)醫(yī)生做好準(zhǔn)備 ?查房時(shí)位置：主查者站在患者右側(cè)，經(jīng)治實(shí)習(xí)醫(yī)生站在左側(cè)。 ?主查者對(duì)病人的診斷、鑒別診斷及治療進(jìn)行分析，提出系統(tǒng)的依據(jù)。 ?主查醫(yī)生對(duì)患者詢問，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生的報(bào)告進(jìn)行補(bǔ)充，示范查體并糾正實(shí)習(xí)醫(yī)生查體錯(cuò)誤。參加人發(fā)言記錄（重點(diǎn)為診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)國(guó)內(nèi)外對(duì)該病在診治上的方法。
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