非心血管藥物的心血管作用(文件)
【正文】 胺激動(dòng)劑和食欲抑制劑引起的心臟瓣膜損害可能具有相似機(jī)制。目前尚未發(fā)現(xiàn)新型食欲抑制劑（例如西布曲明[sibutramine，又名曲美，商品名諾美停]）能夠引起瓣膜病或肺動(dòng)脈高壓，這一點(diǎn)與芬氟拉明、苯三胺（phenteramine）和右芬氟拉明不同。右雷佐生（dexrazoxane）是一種自由基清除劑，能夠減輕蒽環(huán)類(lèi)藥物的心臟毒性，因此被推薦用于心臟毒性較高的情況。舒尼替尼（Sunitinib，商品名索坦）是一種酪氨酸激酶抑制劑，可以延長(zhǎng)轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌和某些胃腸道腫瘤患者的生命。因福利美以及其它腫瘤壞死因子拮抗劑現(xiàn)已禁用于嚴(yán)重心衰患者，而輕度心衰時(shí)應(yīng)當(dāng)慎用。糖皮質(zhì)激素也能刺激鹽皮質(zhì)激素受體，從而加重心衰；流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，～，并且存在劑量依賴關(guān)系。精神分裂癥患者與沒(méi)有精神分裂癥者相比通常較胖，據(jù)認(rèn)為這與抗精神病藥物至少部分有關(guān)。非經(jīng)典的抗精神病藥物還會(huì)通過(guò)體重增加以外的途徑導(dǎo)致葡萄糖調(diào)節(jié)改變。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）專(zhuān)家共識(shí)文件指出，奧氮平和氯氮平是最易引起體重增加、血脂紊亂和糖尿病危險(xiǎn)性增高的抗精神病藥物；而利培酮和喹硫平雖然也與體重明顯增加有關(guān)，但是它們誘發(fā)代謝失調(diào)的危險(xiǎn)性較低。一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，與非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑相比，蛋白酶抑制劑治療的HIV陽(yáng)性患者每年心肌梗死的發(fā)生率較高（），其中涉及許多機(jī)制。許多他?。ɡ纾盒练ニ?、阿托伐他汀和洛伐他汀[lovastatin，商品名美降之]）都通過(guò)CYP3A4代謝，后者可被某些蛋白酶抑制劑（地拉韋啶[delavirdine]、茚地那韋、奈非那韋[nelfinavir，商品名泛羅賽]和利托那韋）阻斷。Ray等人發(fā)現(xiàn)，服用大劑量羅非昔布（超過(guò)長(zhǎng)期應(yīng)用的最大推薦劑量25 mg），而小劑量羅非昔布或其它NSAIDs則無(wú)這種危險(xiǎn)性。由于各種COX2抑制劑的相對(duì)選擇性明顯不同，因此可以解釋前面提到到的羅非昔布與塞來(lái)昔布之間以及不同NSAIDs之間的危險(xiǎn)性差異。l 激素替代治療許多觀察性研究提示激素替代治療有助于減少心血管病風(fēng)險(xiǎn)，但是這些資料可能存在偏倚，因?yàn)槭茉噷?duì)象多為健康婦女。先天性心臟病Kallen和Otterblad在瑞典5000多名有心血管缺陷但無(wú)染色體異常的患者中開(kāi)展了一項(xiàng)病例對(duì)照研究，而同期瑞典新生人口超過(guò)50萬(wàn)人，結(jié)果表明可使嬰兒心血管缺陷危險(xiǎn)性明顯增高的藥物包括胰島素（OR = ；95%CI：～）、受孕藥（fertility drugs）（OR=；95%CI：～）、抗驚厥藥物（OR=；95%CI：～）、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（OR=；95%CI：～）、氯米帕明（clomipramine，商品名安拿芬尼）（OR=；95%CI：～）和萘普生（OR=；95%CI：～）。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEIs）禁用于妊娠中晚期，因?yàn)樗鼈內(nèi)菀滓鹛夯魏退劳?，但在妊娠早期通常認(rèn)為是安全的；然而Cooper等人發(fā)現(xiàn)，僅在妊娠早期使用ACEIs也會(huì)增加先天性畸形（RR=）和心血管畸形（RR=）的危險(xiǎn)性，而其它降壓藥物（血管緊張素受體拮抗劑[ARBs]除外，它可能與ACEIs具有類(lèi)似效應(yīng)）則否（RR=）。橘子汁對(duì)腸道CYP3A的抑制作用更強(qiáng)（相對(duì)于肝臟CYP3A），因此容易導(dǎo)致腸道中藥物代謝減低和多種CYP3A底物全身利用度增高，包括氨氯地平、非洛地平、地爾硫卓、維拉帕米和辛伐他汀。l CYP2C9CYP2C9負(fù)責(zé)華法令代謝和某些ARBs（例如：氯沙坦）生物活化，其抑制劑包括苯妥英（phenytoin）、舍曲林（sertraline，商品名佐洛復(fù)）和氟康唑（fluconazole，商品名大扶康），如果同時(shí)使用這些藥物，可使華法令抗凝效應(yīng)增強(qiáng)或者ARBs降壓作用減低。Ho等人報(bào)道，急性冠脈綜合征后同時(shí)使用氯吡格雷和質(zhì)子泵抑制劑的患者發(fā)生死亡或因急性冠脈綜合征再次入院的危險(xiǎn)性高于單用氯吡格雷者。l 消膽胺消膽胺（cholestyramine，又名考來(lái)烯胺）是一種交換樹(shù)脂，主要與膽汁酸結(jié)合，因而能夠降低低密度脂蛋白膽固醇（LDLC）。許多草藥與心血管藥物存在交互作用，其中華法令和地高辛受影響最多，而阿司匹林與含有水楊酸的草藥（例如：銀杏）合用時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)增加也不少見(jiàn)。（趙勇 譯）15 / 15。結(jié)論非心血管病領(lǐng)域的治療藥物往往也有心血管作用，其中有些作用比較常見(jiàn)，而且機(jī)制已經(jīng)闡明，但另外一些比較罕見(jiàn)，尚未證實(shí)或充分了解。 草藥除了處方藥，許多患者還使用草藥。l P糖蛋白P糖蛋白（Pgp）是細(xì)胞膜上的外向轉(zhuǎn)運(yùn)體，負(fù)責(zé)地高辛清除。l質(zhì)子泵抑制劑被認(rèn)為是“一類(lèi)”CYP2C19抑制劑，但是每種藥物的作用也不一樣，其中蘭索拉唑（lansoprazole，商品名達(dá)克普?。┖蛫W美拉唑（omeprazole，商品名洛賽克）的體外抑制效應(yīng)最強(qiáng)，其次是雷貝拉唑（rabeprazole，商品名波利特），泮托拉唑（pantoprazole，商品名潘妥洛克）最弱。特非那?。╰erfenadine）、西沙必利（cisapride）或紅霉素也是CYP3A的底物，如果與抑制CYP3A的藥物（包括維拉帕米或地爾硫卓之類(lèi)的心血管藥物以及酮康唑[ketoconazole]等非心血管藥物）合用時(shí)，它們的血藥濃度和延長(zhǎng)QT間期的作用將會(huì)增加。布洛芬能夠可逆性地阻斷COX1中的乙?；稽c(diǎn)，從而防止阿司匹林對(duì)血栓烷素形成的不可逆抑制作用；羅非昔布、對(duì)乙酰氨基酚或雙氯芬酸未見(jiàn)如此效應(yīng)。Kallen和Otterblad還報(bào)道，紅霉素明顯增加先天性畸形（OR=）和心血管畸形（OR=）的危險(xiǎn)性，而青霉素V則否；有意思的是抗組織胺藥物，它們對(duì)于嬰兒心血管缺陷竟然具有保護(hù)作用（OR=）。s Health Initiative，WHI）試驗(yàn)將16 608名絕經(jīng)后婦女隨機(jī)分為結(jié)合型孕馬雌激素（conjugated equine estrogen，商品名倍美力）+醋酸甲羥孕酮（medroxyprogesterone acetate，又名安宮黃體酮）治療組和安慰劑組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)激素替代治療組非致死性心肌梗死或冠心病事件死亡危險(xiǎn)性明顯增高（OR=；95%CI：～），該試驗(yàn)因此被提前終止。Lipsbe等人利用加拿大保健數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行的一項(xiàng)巢式病例對(duì)照研究證實(shí)了上述結(jié)果，他們發(fā)現(xiàn)與其它口服降糖藥物相比，噻唑烷二酮（主要是羅格列酮）與充血性心力衰竭、急性心肌梗死和
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