【正文】 9號針頭個1個，骨穿針（普通骨穿針即可）1個。 采髓過程：1）、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后，進針骨穿，每 點抽髓量不超過10 ml，其中骨髓血與1640液之比為3/1。每抽一袋骨髓（250ml）應(yīng)核實此比例1次。5）、采髓不宜太快，每采500ml 的時間不少于30分鐘。 骨髓血檢查：1）、做CFUGM、CFUMTX、CFUHEG培養(yǎng)。故應(yīng)先將骨髓血經(jīng)6%羥乙基淀粉處理去除紅細胞后再輸給受者。 非那根25mg im （輸骨髓前半小時）。（五）、采髓術(shù)記錄表受者名： 供者名： 主任醫(yī)師： 手術(shù)日期： 記錄者：術(shù)前診斷：手術(shù)名稱：骨髓采集術(shù)抽髓醫(yī)師： 助手： 麻醉醫(yī)師：手術(shù)過程：在硬膜外麻醉下，供者取 位，于兩側(cè)髂前上棘抽骨髓血 ml；手術(shù)中，回輸自體儲存血 ml，晶體液 ml。7）、病毒學(xué)檢查：乙肝二對半、HCVAb、抗CMVIgM、抗CMVIgG。 口服腸道消毒藥 1）、SMZco 1 Bid 2）、制霉菌素 50萬u qid 3）、多粘菌素E 100 萬u qid 4）、滅滴靈 Tid 5）、氟哌酸 Tid 預(yù)防性抗生素應(yīng)用粒細胞109/L時，每日用2種抗生素靜滴，每隔4日換藥1次，粒細胞109/L后，視病情而定。用法為5ug/kg/d h qd 乳化脂肪乳化脂肪 500ml iv gtt qd （+1日+30日），以后視病情而定。1 液體量每日進水量至少3000ml，有額外失水者應(yīng)適當(dāng)增加，維持每日液體出入平衡。六、骨髓移植后營養(yǎng)支持（一）、骨髓移植后每日營養(yǎng)需求量表 水：至少3000ml+嘔吐量、腹瀉量（體溫38 0C，增加5001000ml）。 鎂：1g=3mEq(25%MgSO4 )。 出量：包括尿量（ml）、不顯性蒸發(fā)（600800ml）、呼吸蒸發(fā)（350400ml）、糞便排出（約100ml）、嘔吐量、腹瀉量、出汗（間斷中等出汗水500ml、鈉25mmol；持續(xù)中等出汗水1000ml、鈉50mmol；持續(xù)大量出汗水2000ml、鈉75mmol）。每周做血清濁度試驗1次，即滴完乳化脂肪后6小時抽血離心2000rpm10分鐘，觀察上清，如仍混濁，改為隔日靜滴500ml。⑹、TPN治療期間如出現(xiàn)低血鈣，10%葡萄糖酸鈣10ml iv qd，直到血鈣糾正。⑽、不可突然停止所有TPN，應(yīng)以10%GS iv 12h 后停。 ⑵、口腔合并癥。 ⑺、泌尿系合并癥（以出血性膀胱炎為代表）。 ⑾、排斥。 ⑷、不育。 ⑻、繼發(fā)腫瘤。 ⑶、立即應(yīng)用經(jīng)驗性抗生素。 ⑺、不同部位感染的常見病源及經(jīng)驗性處理（見第一部分白血病節(jié)）。⑷、免疫功能：A、+4個月后，中性粒細胞趨化功能恢復(fù)正常。造血及免疫功能延長恢復(fù)的原因：⑴、大劑量放療、化療損傷骨髓基質(zhì)。⑷、植入的有核細胞數(shù)量太少。⑻、多次輸血產(chǎn)生同種異體抗體。如MTX、CTX、AraC、馬利蘭、VP16。 ⑸、aGvHD：粘膜炎、潰瘍。 ⑶、MTX致粘膜炎，甲酰四氫葉酸鈣嗽口。 ⑺、皰疹病毒感染：無環(huán)鳥苷 Tid, DHPG。（五）、胃腸炎及腹瀉 病因： ⑴、放療致粘膜炎。 處理： ⑴、禁食。 ⑸、嚴重者可用嗎啡止瀉。真菌：白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、軍團菌。⑤、肺結(jié)核。 ④、血氣分析。 ⑧、支氣管鏡檢+活檢，肺泡灌洗液做細菌、結(jié)核菌、霉菌的鏡檢+培養(yǎng)及病毒學(xué)檢查。 ①、去除病因，對因治療。 ⑤、針對不同特殊情況的處理見后。病因不明者用大劑量甲基強的松龍：16mg/kg/d iv。 ④、酌情用CTX等化療藥。②、本病所致的肝功損害。c、 唾液腺或口腔粘膜有本病病理改變。③、加強感染的防治。④、其他免疫抑制劑：CTX、MTX、6MP、硫唑嘌呤。②、硫唑嘌呤、甲基芐肼、CTX。 ⑵、 Vit D 400U qd。 ⑹、注意查血鉀。⑷、感染：①、病毒：HBV、HCV、HDV、CMV、VZV、HSV、腺病毒。 ⑹、胃腸外營養(yǎng)。 ⑶、肝腫大。 ⑺、活檢示肝小葉靜脈及其他小靜脈血管腔閉塞。 ②、白蛋白 25g ivgtt Bid 。 ⑥、如出現(xiàn)肝性腦?。合拗剖秤玫鞍? 口服乳糖 支鏈氨基酸 ivgtt。 ⑵、藥物：氨基糖甙類抗生素、萬古霉素、二性霉素B、CSA、Bu、Cy、DHPG、無環(huán)鳥苷、SMZco、大劑量VP1CCNU。 ⑧、PGE2。 ④、安體舒通與小劑量速尿交替使用，血肌酐。 ⑵、。 ⑸、全身液體潴留，體重增加5%。 VOD的診斷依據(jù)： ⑴、骨髓移植后20日內(nèi)多見。 ③、真菌：白色念珠菌多見，其他真菌也可見。 ⑵、aGvHD。 ⑷、減少鹽攝入量。④、青霉胺。⑵、一線治療：一旦出現(xiàn)cGvHD，盡早治療，尤其是廣泛cGvHD。②、MoAb(AntiCDCDCDCD25等)。 GvHD累及器官：器官aGvHDcGvHD皮膚常見常見肝常見常見腸常見少見結(jié)合膜少見常見呼吸道少見常見免疫系可見可見食道可見漿膜炎可見肌炎可見孿縮可見陰道可見造血系可見泌尿系可見 aGvHD的治療： 一線治療：①、調(diào)整CSA劑量（在腎功可耐受的情況下）。 ②、除上述局限性表現(xiàn)外尚有：a、 肝臟病理呈慢性重癥肝炎或肝硬化。（七）、GvHD aGvHD分級標(biāo)準：見陸道培《白血病治療學(xué)》。 ②、吸氧，必要時氣管插管，輔助呼吸。DHPG 5mg/kg ivgtt qid14d→qd大蒜素 50ml ivgtt Bid紅霉素 ②、上述治療無效者：加用強力霉素。 ③、PO2降低者，吸氧。 ⑩、必要時開胸活檢，病理檢查及上述病原培養(yǎng)。 ⑥、胸大片，正側(cè)位。 ②、病毒培養(yǎng)，尿白細胞CMV病毒培養(yǎng)。③、支氣管肺炎：感染、細菌、真菌。 間質(zhì)性肺炎：（X片示彌漫性間質(zhì)性患者，尤其在+30日前，應(yīng)注意排除VOD所致的水負荷過重，滲漏綜合征，左心衰，ARDS等）：①、 感染性（100日以前多見）：病毒：CMV最多見，HSV、VZV、EBV、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒均可見。 ⑶、胃腸外營養(yǎng)，注意水電解質(zhì)平衡。 ⑶、繼發(fā)感染：各種細菌、霉菌、病毒。 ⑼、口腔干燥，人工唾液。 ⑸、細菌感染所致：10%雙氧水嗽口，全身性滅滴靈+廣譜抗生素。 口腔并發(fā)癥防治： ⑴、骨髓移植10日前，清除口腔病灶。尚可見HSV、VZV感染。（四）、口腔合并癥的病因及防治 病因： ⑴、全身照射：引起腮腺炎、口腔粘膜炎，唾液減少致口腔干燥。⑹、免疫功能異常引起自身免疫性溶血性貧血或血小板、粒細胞減少。⑵、ABO血型不合的骨髓移植，在異型血型抗體滴度高時，可使白細胞、血小板延長恢復(fù)。C、+34個月，淋巴細胞計數(shù)恢復(fù)正常，但CD4/CD8比例約在1年后恢復(fù)正常。⑵、紅細胞：+2周左右，血網(wǎng)織紅細胞逐漸升高，46周達高峰，+36月紅細胞計數(shù)達正常。 ⑷、上述治療2448小時體溫不降者加萬古霉素1g ivgtt q12h(或環(huán)丙沙星 ivgtt). ⑸、上述治療2448小時體溫不降者加二性霉素B+SFC。 骨髓移植后中性粒細胞109/L期間發(fā)熱處理常規(guī)： ⑴、查找感染灶。 ⑹、生長障礙與內(nèi)分泌紊亂。 晚期并發(fā)癥：⑴、慢性GVHD ⑵、免疫缺陷與感染。 ⑼、心臟合并癥。 ⑷、急性GVHD. ⑸、肺部合并癥（以間質(zhì)性肺炎為代表）。 TPN期間監(jiān)測指標(biāo) 項目第一周以后氮平衡* qdqd24h尿BUNqdqd血電解質(zhì)qdqod生化11qdbiw血氣分析biwbiw血氨qwqw液體出入量qwqw體重qwqw血液分析Ⅰbiwbiw *氮平衡=蛋白質(zhì)入量/[尿BUN(g/d)+4] 熱卡計算1g糖=4kcal1g脂肪=9kcal1g蛋白質(zhì)=4kcal1g氮=1g氮=2530g肌肉（濕）10%乳化脂肪（intralipid）=235kcal七、骨髓植活的證據(jù) 紅細胞抗原 紅細胞與白細胞同功酶 HLA抗原 細胞遺傳、Y染色體、標(biāo)記染色體、異常染色體 免疫球蛋白 分子遺傳學(xué)，限制性片段長度多態(tài)性，染色體特異性探針。 ⑻、TPN治療期間如出現(xiàn)低PO4血癥：補充復(fù)方磷注射液。⑷、水樂維他需加入無電解質(zhì)的GS滴入，避光。 TPN配方舉例819% 14S或18F氨基酸 1000ml10% 乳化脂肪 500ml50% (40%)GS 500800ml(6001000ml)5% GNS 5001000ml安達美（Addael） 10ml水樂維他（Soluvit） 1支15%氯化鉀 2060ml 靜脈注射方法⑴、將氨基酸液于葡萄糖（鹽）液混合，以4%氨基酸，25%GS的濃度以中心靜脈管輸入，24小時均勻滴入。 鈣：510mEq （48mg/kg ，10%葡萄糖酸鈣16ml ）. 磷酸鹽：15mEq/1500kcal (復(fù)合磷注射液)。 熱卡：40kcal/kg，有發(fā)熱或敗血癥者增加50%。1 抗癆骨髓移植前胸片有結(jié)核灶或鈣化灶者，用2種抗癆藥治療。1 多種維生素骨髓移植后1年之內(nèi)，多種維生素 1 qd。甲酰四氫葉酸鈣 6mg / CSA1日+35日：5%GS 500ml / iv gtt q12h CSA +36日83日：CSA 4mg/kg po Bid+84日97日：CSA 3mg/kg po Bid+98日+119日：CSA 2mg/kg po Bid+120日180日：CSA 1mg/kg po Bid一般根據(jù)患者的血CSA濃度、腎功能、GvHD等情況進行調(diào)整。 第三個月：1）、血常規(guī)+BPC+RC qod2）、生化20+電解質(zhì) w2d3）、大便常規(guī)+OB w1d4）、尿Rt w1d5）、血型抗體滴度 w1d6）、胸片 w1d7）、骨髓檢查：形態(tài)學(xué)檢查、染色體分析、DNA倍體免疫標(biāo)志分析、基因分（如APL的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特異基因標(biāo)志者）+90天。 收集總液量 ml，其中1640液量 ；肝素量 單位收集液中有核細胞總數(shù) 個骨髓有核細胞收集總量 個術(shù)后標(biāo)本送檢：祖細胞培養(yǎng) 免疫分析 細菌+霉菌培養(yǎng)注：骨髓有核細胞收集總量=收集液中有核細胞總數(shù)（收集總液量其中1640液量）外周血白細胞計數(shù)五、骨髓移植后受者檢查及治療常規(guī)（一）、檢查常規(guī) 第一個月： 1）、血常規(guī)+BPC+RC qd