病歷內(nèi)容-角膜塑形鏡知情同意書(文件)
【正文】 眼軸長角膜內(nèi)皮角膜直徑中央角膜厚度融合范圍近立體視斜視度角 膜 塑 形 鏡 配 鏡 處 方接觸鏡處方醫(yī)生簽名： OD右眼 OS左眼平K值/降度 D/ D平K值/降度 D/ D前表面度數(shù)+前表面度數(shù)+鏡片直徑 mm鏡片直徑 mm陡K值 D陡K值 D其他特殊設(shè)計(jì)參數(shù) 其他特殊設(shè)計(jì)參數(shù) 其他說明備注 其他說明備注 醫(yī)生簽名： 年 月 日 角 膜 塑 形 鏡 試 戴試戴第一次鏡片規(guī)格/鏡片參數(shù)觀察內(nèi)容/配適狀態(tài)品牌 BC/FK DS DIA動(dòng)態(tài)靜態(tài)R L 試戴第二次鏡片規(guī)格/鏡片參數(shù)觀察內(nèi)容/配適狀態(tài)品牌 BC/FK DS DIA動(dòng)態(tài)靜態(tài)R L 試戴第三次鏡片規(guī)格/鏡片參數(shù)觀察內(nèi)容/配適狀態(tài)品牌 BC/FK DS DIA動(dòng)態(tài)靜態(tài)R L 鏡片評(píng)估鏡片規(guī)格/鏡片參數(shù)觀察內(nèi)容/配適狀態(tài)品牌 BC/FK DS DIA動(dòng)態(tài)靜態(tài)R L 備注角膜塑形鏡配戴復(fù)診記錄右眼 治療前屈光度 開始配戴時(shí)間 日 期戴鏡情況＿h(yuǎn)/日 停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日 停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日 停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日 停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴＿h(yuǎn)/日 停戴＿h(yuǎn)夜戴/日戴主訴遠(yuǎn)視力inout
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