【正文】 這一病因病機與臨床現(xiàn)象，歸納了肺心病之病理特點為“熱”、“痰”、“瘀”、“虛”，并指出這四個病理互相關(guān)聯(lián)，不能孤立對待?！皡s以痰能生火，而不知火能生痰也”。 ２瘀化痰水：肺心病人臨床常見面色、唇舌、爪甲青紫，實驗室檢測提示多有高凝狀態(tài)?！督饏T要略》：“血不利則為水。 ３本虛標實：肺心病是在肺之肅降、心之行血、肝之體用、脾之運化、腎之攝納功能失調(diào)或低下的內(nèi)因基礎(chǔ)上形成的。本病患者多年及中衰，形羸氣弱，本元皆虛。此期突出的矛盾為“痰”與“熱”。素體陰虛者感受熱邪轉(zhuǎn)化迅速，很快出現(xiàn)煩熱渴飲，痰黃粘，舌紅絳，脈滑數(shù)等痰熱熾盛，傷津耗陰之象；而素體陽虛者，若外感之邪不解，郁而化熱，其熱化之勢相對較緩，逐漸出現(xiàn)痰質(zhì)粘稠難以咯出，痰色白或黃，舌質(zhì)仍是淡胖，舌苔膩，脈細弦等癥。另外治痰當不忘祛瘀，因肺心病之郁滯之血，往往利于病邪生長而不利于邪熱的清除，在清熱藥中伍以活血藥，意在改善血對氣之載運，即降低血液粘滯度，調(diào)節(jié)血氧滲透壓，使藥物易達病所，從而加強清泄作用。（２）祛痰藥：桔梗、桑白皮、杏仁、貝母、佛耳草、竹瀝、半夏、鮮淡竹瀝等。如心陽虛衰則用別直參、西洋參、麥冬、淡附片。此期治療必須采用中西醫(yī)結(jié)合措施，予抗感染，暢通呼吸道，糾正缺氧、心衰，糾正酸鹼平衡和電解質(zhì)紊亂，必要時輔以人工呼吸機機械通氣。并擇用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹、猴棗散。他在這一期的各個階段始終重用大劑清泄痰熱藥。此期的突出矛盾已由急性發(fā)作期的“痰”與“熱”轉(zhuǎn)化為“虛”和“瘀”。他對表虛易感者以益氣固衛(wèi)如玉屏風散、參蘇飲為主，重用黃芪，他說根據(jù)實驗室有關(guān)報道，黃芪對抗呼吸道細菌，抗粘附作用較強，并有較好提高免疫功能的作用。他通常選用蒼耳子、辛夷、蟬衣、防風、浮萍、地膚子、地龍等藥。對肺陰虛者用益氣藥，當以清補之太子參、生曬參、西洋參為宜。治療上當以扶中化飲為主，藥選四君合紫菀、冬花、白前、白芥子、蘇子、姜半夏、佛耳草、鵝管石、化橘紅等。古人用益腎納氣之法治喘，確有一定療效。無不相得益彰。既顧其本，又不礙邪，寓補于清之中。只是所處階段不同，各有側(cè)重。楊繼蓀認為，中醫(yī)在老年病的防治，抗衰老方面已積累了豐富的臨床實踐經(jīng)驗，具有一定的優(yōu)勢。　　（一）體虛多瘀，虛實挾雜與多病性 《素問老年人由于“津”不能內(nèi)及臟腑，外至皮毛，以“溫肌肉，充皮膚”，而出現(xiàn)毛發(fā)稀淡，皮下脂肪減少，皮膚彈性減退；“液”不能注入骨節(jié)、髓海以濡潤空竅，填精補髓則出現(xiàn)耳鳴、牙齒松落、骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)退行性變及記憶力減退、感覺遲鈍等現(xiàn)象，又因為老年人的氣血，陰陽逐日衰損或不足，均可影響臟腑的機能，并與之形成了一種不良循環(huán)。近年來的現(xiàn)代科學實驗的研究亦支持這一論點。他認為老年人體虛多病，正氣不足以達邪，一些病理產(chǎn)物如痰濁、痰飲、濕熱、瘀血等容易蓄積于體內(nèi)，呈現(xiàn)正　 第一卷３８８ 　虛邪實，虛實挾雜的局面。即使在就診時，老年人健忘，主訴不清，又容易遺漏某些疾病的早期征兆。但患者已進溫補脾腎諸藥卻未取效。久治不愈者，還應(yīng)作胃腸內(nèi)窺鏡檢查?！　。ǘ┱{(diào)補活血，疏補并施與靈活性 老年病的形成多數(shù)呈相對緩進型。不能只顧一臟不及其他，他強調(diào)整體綜合治療，主張以補虛理瘀法結(jié)合病證緩調(diào)取勝。故對實證者亦不能一味以攻為主，當兼顧老年人多虛的特點。在治療上重視活血行瘀，改善老年人的血液高凝趨勢，使血行流暢。 ２冠心病與心律失常：冠心病多為以偏虛為主的虛中夾實之證，在老年人常呈不典型性表現(xiàn)。其辨治，亦當先別陰陽虛衰之偏頗，以益氣活血為常法，同時根據(jù)不同體質(zhì)和誘發(fā)因素，分別予理氣、寬胸、通陽、化痰濁，靈活辨證施治。往往心、腎之陰陽已有不同程度的衰損，治療上兼顧心、腎，陰陽并調(diào)。他曾治一冠心房顫，日趨頻發(fā)二載的病人，經(jīng)以上法調(diào)治，發(fā)作次數(shù)減少，每次發(fā)作時間縮短，后又調(diào)理數(shù)月，半年未發(fā)作。根據(jù)不同體質(zhì)特點分別予“春夏養(yǎng)陽”，以防冬冷風寒之邪引動宿痰，“秋冬養(yǎng)陰”，以防秋燥溫熱之邪蘊結(jié)痰火。老年慢性氣管炎、肺氣腫病人如用冬蟲夏草這一平補陰陽，滋肺補腎，兼有化痰之功的調(diào)補之品，單味長服，亦能收到意外之功。中氣虛弱與夾瘀為二型之共同點。若遇久泄者則從脾腎主治，適佐收澀之品。他根據(jù)糖尿病陰虧陽亢、津涸熱淫，久則陰陽俱虛的病機，合三消為一，以陰陽別之。然而，更常運用的還是生地、山萸肉、桑椹子、麥冬、淮山、黃芪、當歸之屬。對有肝、腎功能異?；驌p害的患者，則在辨證施治基礎(chǔ)上分別予疏理肝膽、清泄祛濁，兼以扶正活血，順應(yīng)其病因病機作適當調(diào)治，往往能取得一定效果。在老年人手術(shù)后，化療或抗嚴重感染期間，通常出現(xiàn)既有虛損挾瘀，又有濕阻的現(xiàn)象，這時的治濕可以作為其它療法的輔助先行療法，為補虛理瘀奠定基礎(chǔ)，以利于采取綜合整體治療。對腎陰虛者，他常在滋腎養(yǎng)陰藥中少佐肉桂以助膀胱氣化利小便之功，對腎陽虛極者，時入鹿角片等血肉有情之品補督脈之空虛，因督脈為“陽脈之海”，督脈充填，腎陽得助則利于腎司二便開合之功。 名案評析 一、黃疸類案　　（一）清熱泄?jié)?、宣竅行瘀法治愈急黃 某男，３０歲，初診：１９７７年９月。 辨證：熱毒偏盛、濕濁內(nèi)蘊、邪入心包。 用鮮蘆根６０克與鮮茅根１５０克煎湯代水煎藥及代水飲。 服７天后復(fù)查黃疸指數(shù)３０ｕ，ＳＧＰＴ１００ｕ以下?；颊撸的昵盎技赘危?jīng)治兩月而愈。辨證：久病入血、氣滯血瘀；久病氣虛、氣虛陽損。上方去制大黃，加淡附片６克。并見胸悶、惡心、口穢重、腹脹、便秘之濕濁內(nèi)蘊、脾胃和降失調(diào)、腑氣不行之癥，病情急進，內(nèi)外交阻，若熱毒內(nèi)盛，繼耗營血，則有進一。〔評析〕　“黃疸”在中醫(yī)文獻中，有指病名言，有指證候言，其含義與現(xiàn)代醫(yī)學相同，都是指皮膚、鞏膜黃染的一類疾患，本類二例黃疸證治驗案中，前例病起僅５天，黃疸迅速加深，并有發(fā)熱，神沉嗜臥等癥，具有發(fā)病急驟，來熱兇猛，傳變快的特點，如《外臺秘要》：“因為熱毒所加，故卒然發(fā)黃。處方：地鱉蟲９克、失笑散１５克、丹參２４克、留行子１２克、制大黃４．５克（同煎）、黃芪２４克、炒當歸１２克、馬鞭草１５克、甘草４．５克、蒼術(shù)１２克、茵陳３０克、淡干姜４．５克。ＳＧＰＴ正常?！　。ǘ┗鐾柗ㄖ斡S疸日久不退 陳某，男，５６歲，初診：１９７４年１１月。 三診：熱退盡，復(fù)查黃疸指數(shù)１００ｕ，ＳＧＰＴ６００ｕ。處方：１安宮牛黃丸，上、下午各一?；?。 　 第一卷３９１　　診查：全身皮膚深度黃染，膚色晦黯，體溫３８℃，神沉嗜臥、胸悶、惡心、腹脹、口干，喜飲不多，三天未進食，尿量少，色深黃，大便五日未下，苔微黃、根厚膩、口穢重、脈弦滑，肝功能檢查：黃疸指數(shù)２０８ｕ，硫酸鋅濁度１２ｕ，ＳＧＰＴ８００ｕ、Ａ／Ｇ＝１／１。另外，他還強調(diào)老年人雖有起病相對緩慢，適宜緩調(diào)微調(diào)圖功，但對老年溫病、老年傷寒，則宜盡早迅速控制，必要時采取中西醫(yī)結(jié)合方法，因老年人反應(yīng)性、耐受性低，五液已涸，熱邪極易內(nèi)陷心營、化燥動風，使原本各臟已虛之候，急轉(zhuǎn)直下，勉強維持的平衡狀態(tài)與已衰退的臟器功能遭到破壞而出現(xiàn)惡性循環(huán)，導(dǎo)致亡陰或陽脫。他根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“中氣不足，溲便為之變”及“腎司二便”、腎之陰、陽虛損皆可影響司二便開合之功能。特別是治濕、療虛、祛瘀方面?！? 第一卷３９０ 　他對前來診治的病人，因人而異地作一些必要的指導(dǎo)，其中以運用抗生素引起的納食減退、肢軟困倦、苔膩、惡心等反應(yīng)最為常見。對老年患者的證治，取景岳：“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意，并在補腎之中兼顧三消，又按久病入血酌加活血藥。 ５糖尿?。核J為糖尿病起因雖有素體稟賦、飲食不節(jié)、情志失調(diào)等幾種因素，但疾病的發(fā)生與發(fā)展，始則異、終則同。他對兩型的治療，皆以黃芪、黨參、甘草、烏梅、無花果、丹參等益氣扶中、酸甘化陰、活血養(yǎng)胃為基礎(chǔ)。萎縮性胃炎在老年人患胃病中的比率較高，屬于胃炎中偏虛的類型。如王旭高曰：“必須頻年累月不斷，倘一曝十寒，終無濟于事也”。因老年人應(yīng)激能力低，耐受性差，如病重藥輕易致病情惡化、纏綿難愈。老年人脈結(jié)代皆是在心氣虛之基礎(chǔ)上發(fā)展而至。對于老年人的心律失常，臨床上更為多見的是由于心臟組織結(jié)構(gòu)和功能變化引發(fā)的陣發(fā)性房顫、傳導(dǎo)阻滯和病態(tài)竇房結(jié)綜合征。冠心 　 第一卷３８９病早期因“寒”、“痰”、“飲”、“瘀”、“情緒”等致病因素導(dǎo)致“氣滯血瘀”的共同病理趨勢。另外，他常提及，目前臨床上的高血壓病人，往往中西醫(yī)結(jié)合治療，特別要重視老年人的降壓幅度，不宜驟降過低，以引起血液不能上榮腦竅，內(nèi)榮臟腑而出現(xiàn)其他癥狀。他在老年人高血壓病證治的處方中，常用生地、杜仲、桑寄生、首烏之類以顧其本。 １原發(fā)性高血壓病：在高血壓病“風”、“火”、“痰”、“虛”、“瘀”的病理特點中，老年人必有“虛”、“瘀”之共性，臨證以相兼并見為多。糖尿病、中風、頸椎病等疾病的形成，亦都有一個較長的潛在變化過程。如長期服用各類降壓藥所致的血脂增高，增加冠心病的誘發(fā)因素、頭痛、味覺減退、肥胖等；或長期用抗生素和其他多類藥物引起的胃腸道反應(yīng)、肝功能異常、腎臟損害等，都宜引起充分警惕，盡可能避免或減少醫(yī)源性疾病的產(chǎn)生。他在原培補脾腎基礎(chǔ)上增加固澀之法，佐以消積助運之品，僅加煨肉果、煨益智仁、炒山楂、雞金數(shù)味，連服２０余劑，其久瀉止，血檢白血球亦隨之上升。他曾治一白血球減少的患者，屢用升白血球藥物未效。而老年人多病性的原因，除自身臟器整體功能的衰減外，還在于老年人對發(fā)熱、疼痛的敏感性降低、反應(yīng)性差。當前，老年人的疾病除腫瘤以外，以冠心病、高血壓病、慢性支氣管炎、萎縮性胃炎、糖尿病、中風等多見。其中任何一臟的虛損均會引起血行失常。八八，則齒發(fā)去”。因而他對老年疾病的證治，在許多方面有著自己的獨特見解。倡導(dǎo)肺心病患者進行“冬病夏治”，注重緩解期的培本養(yǎng)正，堅持數(shù)年，不無益處。注重活血行瘀，達到改善心肺功能。 以上為他在治療肺心病臨床辨治中的一些方法。但他認為補腎納氣是治喘的一個方面，曹拙巢有“腎不納氣，則氣上沖，肺氣壅塞則氣亦沖”，當明辨之。因喘促日久，氣不得續(xù)。 （３）脾虛生痰：“脾為生痰之源。 （２）氣陰不足：肺心病人多為４０歲以上。另外他指出，肺心病人過敏體質(zhì)者較多，如夾有蕁麻疹、慢性鼻炎，以及對某些刺激極易引起過敏，導(dǎo)致氣管痙攣，突然喘逆。以虛瘀并顧，扶正活血為主，輔之清熱祛邪，以圖正勝達邪，穩(wěn)定病情，延緩病程發(fā)展。同時針對病機，于各階段均佐入活血藥以增強療效。應(yīng)當一提的是，肺性腦病患者，多數(shù)牙關(guān)緊閉，服藥依靠鼻飼，或藥液灌腸，以冀希望于萬一。治療上除采取綜合措施以外，中藥可從清熱養(yǎng)陰，宣竅化痰，熄風活血等方面著手。因急性感染未得控制，病情進展，通氣功能發(fā)生嚴重障礙時，導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至出現(xiàn)肺性腦病。（４）活血化瘀藥：桃仁、蓬莪術(shù)、三棱、丹參、赤芍、川芎、留行子、紅花、郁金等。若熱邪未能控制，累及心、脾、腎，出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短、唇舌爪甲青紫、浮腫、腹水等癥狀，治療上應(yīng)在清熱、宣肺、滌痰之基礎(chǔ)上加入利水藥，并應(yīng)選用活血利水之法，因大量利尿藥的采用，可致血液濃縮、血液粘稠度增高，故他始終重視活血藥的運用。予大劑清熱為主，結(jié)合祛痰，清泄痰熱，控制感染，保持呼吸道通暢。至于發(fā)病時病情的輕重與轉(zhuǎn)化情況，則取決于所感受病邪的性質(zhì)、程度和病人的體質(zhì)?！　。ǘΨ制诒嬷蔚陌l(fā)揮 肺心病的臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，虛實互見，臨床辨證分型方法頗多，他根據(jù)自己多年臨床實踐經(jīng)驗認為以急性發(fā)作期與緩解期的分期辨治為宜。景岳曰：“虛痰者何？謂其元氣已虛也”。闡述了瘀與水的關(guān)系?！队駲C微義》云：“人之血氣流行，無一息之間斷，才有壅滯，津液凝積，郁而成熱，痰遂生焉。他認為肺心病人感受之外邪，以熱邪為常見，即使遇寒，若其表邪不解，亦多因郁化熱。痰字訓為胸上液者，本為人身之津液，因受肺熱煎熬凝結(jié)而成，故熱乃生痰之因。并可不同程度地累及他臟。他認為肺心病之咳喘、痰多、心悸、紫紺、水腫等臨床癥狀，在中醫(yī)古代文獻中早已有類似記載。在這方面，可以說：辨證調(diào)治、虛瘀并理是他獲效的關(guān)鍵。方中理瘀活血藥味與劑量之多寡，因各人素體不同而層次井然。在他所處的近千張膏方之中，　 第一卷３８４ 　均貫穿了寓補于疏的辯證思想，并發(fā)現(xiàn)幾乎無一方無活血化瘀藥，其意在調(diào)暢氣血。這些從外表不易察覺的微觀變化，對健康十分不利。他根據(jù)中醫(yī)在康復(fù)、保健、養(yǎng)生方面的特長，分析了當今社會存在的因腦力勞動與體力勞動比例結(jié)構(gòu)的變化，人體活動度的相應(yīng)減少和人們因遠距離外出機會增多而往往出現(xiàn)飲食起居的失調(diào)，以及我國正逐步進入老齡化社會等因素，均易引起血液運行不暢。此后患者來信訴后一方間斷服用五年，房顫迄未發(fā)作，關(guān)節(jié)腫痛明顯好轉(zhuǎn)。他治療一風濕性心臟病、陣發(fā)性房顫的病人，雖然癥狀與體征均無明顯瘀血征象，但他根據(jù)病史、年齡，及甲皺微循環(huán)、血液流變學測定、實驗室生化檢查等指標，認為這些結(jié)果的提示與中醫(yī)理論亦相符合。有的則出現(xiàn)因瘀而發(fā)熱，故對于腸道之留血易于清除。他予瀉肝經(jīng)實火、除下焦?jié)駸?，方中大黃、桃仁攻下逐瘀。但此類瘀血，在臨床上并不都有明顯的血瘀癥狀或征象，可以說有時確難找出所謂的客觀依據(jù)。如他認為王清任《醫(yī)林改錯瘀血的體征、舌脈則見：由瘀血積聚造成的“癥”、“癖”；由血不循經(jīng)而滲溢于肌膚的瘀斑、赤縷蟹爪、腹壁青筋顯露；由精血不能濡養(yǎng)肌膚所見的皮膚粗糙、肌膚甲錯?！端貑枌疅崽搶崐A雜之瘀證，他善于溫清消補、活血化瘀并用。以上藥加減持續(xù)服用兩月而愈。故他針對這因熱證、寒證、實證而轉(zhuǎn)化為虛實夾雜、虛瘀互見之兼雜癥，在治療上以上法為基礎(chǔ)，分別結(jié)合滋陰潛降或溫運助陽之法并施。他對瘀、病關(guān)系及寒、熱、虛、實證血瘀的辨證思路，不難從他臨證施治中追尋出來。在治療上他認為因病致瘀者應(yīng)以病當之，按致瘀因素分