【正文】 苯巴比妥、苯妥因鈉、利福平和金絲桃苷等；CYP3A4 的抑制劑有紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、某些SSRI（氟西汀、氟伏沙明）、胺碘酮、西米替丁、某些抗真菌藥（伊曲康唑、酮康唑）、葡萄柚汁。 排泄一種藥物抑制另一種藥物的腎臟排泄也很重要。這是由于血漿7羥基甲氨喋呤濃度增加70％。如順鉑和吉西他賓，順鉑與拓樸替康聯(lián)合存在協(xié)同細胞毒作用 ；結腸癌患者中，氟尿嘧啶（5Fu）與亞葉酸鈣聯(lián)合比單獨使用5Fu具有更高的治療反應率，提示5Fu的細胞毒作用可以被亞葉酸鈣進行生物化學修飾。腎性高血壓的藥物治療PIVAs 范 輝高血壓與腎臟關系非常密切，持久的高血壓可作為病因直接造成腎臟損害；而腎臟疾病本身也可以導致高血壓，加劇腎功能的惡化，形成惡性循環(huán)。腎實質性高血壓：主要是由一側或兩側腎實質病變如：各種急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等腎實質性疾病引起。藥物治療并非腎血管性高血壓的首選方法，僅對不適宜或拒絕接受上述治療者，才采用降壓藥物治療。因為腎動脈狹窄、腎缺血時，AngⅡ產生增多，收縮腎小球出球小動脈，維持腎小球濾過率(GFR)。對于終末期腎衰竭接受透析的患者，首先要調整水、鹽的攝入量，達到理想干體重。目前臨床上使用的阻斷RAS藥物有兩大類：ACEI和AngⅡ受體拮抗藥。以安體舒通為代表的醛固酮受體阻斷劑屬保鉀利尿劑，抑制醛固酮作用利尿亦降壓，又可減輕醛固酮對心血管系統(tǒng)的損害，因其有保鉀作用，腎功能不全患者慎用。包括非二氫吡啶類和二氫吡啶類兩大類，二氫吡啶類藥物主要有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，目前推薦使用長效或緩釋型制劑，其短效制劑可引起血壓較大波動以及糖、脂代謝紊亂、蛋白尿加重，已不推薦使用。代表藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾等。但由于卡維地洛阻斷β1和β2受體的作用是非選擇性的。使用ACEI時要從小劑量開始，逐漸加量將血壓控制在滿意范圍。對于雙側腎動脈狹窄、孤立腎腎動脈狹窄的患者使用ACEI可能導致急性腎功能衰竭，應禁用。與ACEI不同，ARB類高血鉀和咳嗽發(fā)生率低，不減少腎臟血流量，其療效不受ACE基因多態(tài)性的影響；可抑制非ACE催化產生的AngⅡ 的各種效應，部分還可降低血尿酸(如氯沙坦)。聯(lián)合用藥組合有：ACEI+利尿劑；利尿劑+β受體阻滯劑；β受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑；ACEI+鈣通道阻滯劑；ACEI+ARB可協(xié)同降壓，減少副作用的發(fā)生。目前，來自全國不同醫(yī)院的4名學員已經在5月15日正式開始了他們?yōu)槠谝荒甑呐R床藥師培訓。不管是病區(qū)藥房、PIVAS還是門診藥房，不管何時進入，總是看到他們忙碌而有序的身影；干凈整齊的環(huán)境，沒有其他醫(yī)院經?？吹缴钣闷放c藥品混放的現象；我想，作為病人看到如此嚴謹的工作態(tài)度和工作環(huán)境，一定會對藥品的質量和藥師們的服務很放心的。因此，我覺得我很幸運能有機會到邵逸夫醫(yī)院來學習，也非常感謝領導和各位老師無私的教誨，在以后的學習中我將視自己為邵醫(yī)的一員，珍惜難得的機會，努力學習，也希望繼續(xù)得到各位老師指導和幫助。培訓初期，我到配置中心學習了兩個星期，在這里我開闊了眼界，豐富了。來到邵逸夫醫(yī)院時間不長，但對這里藥劑科工作中的特色頗有感觸。3. 濃厚的學習氣氛：從雷打不動、隔周1次的科內業(yè)務學習、grand round到case report、臨床科室業(yè)務學習、各種培訓班等，每次都讓我見識了卲醫(yī)人的好學精神，真正體現了“我要學”的學習態(tài)度，而不是“要我學”被動學習。 進修心得杭州市中醫(yī)院 賴 瑛進修專業(yè) ICU2個月前，懷著興奮又忐忑不安的心情來到了卲逸夫醫(yī)院。臨床藥師基地專欄6)聯(lián)合用藥：降壓藥物通常從低劑量開始，如血壓未能達到目標，應當根據患者的耐受情況增加該藥的劑量。ACEI與EPO并用有可能影響EPO療效，建議加大EPO劑量。其中苯那普利對腎組織滲透力強，代謝產物部分經膽汁排泄，僅在肌酐清除率(Ccr)30 ml/min時才需減量；而福辛普利是所有ACE1藥物中從膽汁排泄比例最大的，即使腎功能減退也無須調整劑量。4)ACEI：ACEI能夠阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，減少醛固酮合成，從降低血管阻力和血容量兩方面降低系統(tǒng)血壓；另外，ACEI還可以作用于腎臟組織局部的RAS，擴張腎小球出、入球小動脈，且擴張出球小動脈的作用強于入球小動脈，改善腎小球內高跨膜壓、高濾過、高灌注現象，延緩腎臟損害的進程；改善腎小球濾過膜對白蛋白的通透性，降低尿蛋白；減少腎小球細胞外基質的蓄積，減輕腎小球硬化。如Arotinolol和Carvedilol，聯(lián)合鈣離子拮抗劑，不僅顯示了有效的降壓作用，還能有效緩解腎功能的進一步減退和心血管并發(fā)癥的發(fā)生。3)受體阻斷劑：β受體阻滯劑能阻斷交感神經升壓作用，代表藥物有阿替洛爾、美托洛爾，但需注意心動過緩、傳導阻滯的副作用，支氣管哮喘者慎用。作用持久，降壓平穩(wěn)，且不引起糖、脂質和尿酸代謝的紊亂。1）利尿劑：仍是最有價值的抗高血壓藥物之一。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACEI及鈣離子通道阻滯劑(CCB)的降壓效果。腎實質性高血壓的治療（1）非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓及其他心血管疾病發(fā)生的危險。其次是β受體拮抗藥，如倍他樂克。腎素依賴性機制：腎實質病變引起的腎缺血可刺激腎小球旁細胞分泌大量腎素，通過腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAS)使血管收縮、水鈉潴留，血壓升高。一、腎性高血壓分類腎血管性高血壓：主要由一側或雙側腎動脈主干或分支狹窄，阻塞造成引起腎實質缺血，激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAS)而產生的繼發(fā)性高血壓。藥物相互作用是引起藥物不良反應的主要原因之一，但在許多臨床情況下，聯(lián)合用藥又是必要的。這種相互作用可引起藥物中毒或失效。低劑量的MTX(15mg，l周／次)與泮托拉唑(20mg／d)聯(lián)合使用時，有患者出現嚴重的肌痛和骨痛。阿霉素和長春堿由CYP2D6代謝。肝臟CYP系統(tǒng)是藥物代謝的主要位置，也是藥物相互作用發(fā)生的位置。細胞毒性藥物具有很高的蛋白結合能力，如紫杉醇和足葉乙甙，可能與其他蛋白結合藥物如華法林(warfarin)存在潛在的相互作用。必須聯(lián)合用藥時，可考慮將6一巰基嘌呤的劑量減少25％～30％。代謝酶或藥物轉運蛋白參與此過程。藥物與聚氯乙烯材料可發(fā)生相互作用，即藥物被吸附或增塑劑析出。另外，藥物賦型劑或包材也對藥代動力學和藥效學存在影響。藥物相互作用的結果雖然有時是有益的，但有時是有害的，了解藥物相互作用發(fā)生的機制有助于預計其發(fā)生和采取必要的措施。但是，藥物間相互作用在藥物開發(fā)中往往并未認識到，在進入市場廣泛使用后，常發(fā)現一些新的藥物間相互作用，導致一些藥物適應癥重新限制，一些藥物甚至被撤出市場（如西沙必利、息斯敏、特非那丁、西立伐他汀等）。以此為標準，考慮到實際療程，可以認為硫普羅寧粉針有較好的抗肝損傷作用。本次因樣本量有限，不足以得出何種方法優(yōu)劣的結論。圖1 2006年6月硫普羅寧對肝損傷的總有效率說明：35例未檢索到用藥前的檢驗記錄；6例病人用藥前檢驗值高而用藥后完全恢復正常；16例病人化驗值降低50%以上；5例病人在用藥后AST與ALT檢驗值升高6例病人降幅小于50%。本文隨機收集68位患者的數據，觀察與比較反映肝細胞損傷的酶學標志AST與ALT的活性動態(tài)變化，其結果見圖1。因資料有限，未查詢到靜注后的數據。見表1。資料與方法回顧性調查2006年6月我院住院病人硫普羅寧針使用情況，對其疾病診斷、使用療程、床日費用、科室分布、治療效果進行對比，分析硫普羅寧針使用現狀的合理性。硫普羅寧針劑使用情況分析PIVAs 金澄滔 方宇瑾 王君耀硫普羅寧(Tiopronin，商品名為凱西萊)對多類型肝損具修復作用，能防止四氯化碳、乙硫氨酸、毒覃粉及撲熱息痛對肝臟的損害，并可預防由于四氯化碳而導致的肝壞死。普外病人手術時吸入麻醉和脊髓麻醉后的肺炎發(fā)生率相等,局部麻醉或靜脈麻醉手術后的感染僅占10%.故術后用藥可有效預防和治療肺部并發(fā)癥，但鑒于醫(yī)療資源的有限，是否所有普外科手術都需要使用氨溴索類藥物以預防肺部并發(fā)癥，還需要臨床醫(yī)生的探討和摸索，做到安全、有效、經濟、合理的使用該類藥物。由表3可知氨溴索注射類藥物在本院以危重醫(yī)學科、普外科、心胸外科、呼吸內科為主要使用臨床科室。菲得欣931張，用量1267瓶，%。整取我院2006年1月3月住院病人中使用氨溴索注射類藥物7682張電子處方，統(tǒng)計以下內容：（1）患者情況（年齡、診斷） （2）用藥情況（藥物名稱、劑型、使用劑量、用藥頻度） 我院現有氨溴索針劑品種包括（1）氨溴索針15mg/2ml.(2)沐舒坦針15mg/2ml （3）菲得欣30mg/50ml （4）維可萊30mg/100ml以MCDEX藥物臨床信息參考2004規(guī)定的藥物適應癥、使用劑量、給藥頻度的符合率來判斷臨床是否合理用藥。醫(yī)生一定要具有高度的責任心，對病人的安全用藥高度重視，不斷提高自身的用藥素質，真正確保病人的用藥安全。以上臨床干預統(tǒng)計還不包括：處方超量，抗生素使用單填寫不完整或錯誤，診斷與用藥不符等。由于醫(yī)生對一些控、緩釋藥物劑型不夠了解以及對藥物半衰期知識的缺乏，造成用藥頻度發(fā)生錯誤。 急診輸液常發(fā)生溶媒數量不足，如：雷尼替丁針150mg加入輸液中靜滴，而醫(yī)生只輸入一支量(50mg)，需補開處方，給病人帶來麻煩，容易引起病人不滿與糾紛。如：優(yōu)甲樂片（規(guī)格50ug/片）用法輸成50mg一次，標簽生成1000片。為了確保發(fā)到病人手上的藥物準確無誤、安全有效，門診藥房藥師的臨床干預成為一項重要的工作。（六） 其他 例如紫三醇注射液與PVC容器的作用。（四） 光線 光和熱一樣，能提供產生化學反應所必需的活化能。美洛西林鈉與酸性藥物（）配伍產生沉淀，與堿性藥物（）配伍，降低效價。配制后藥物制劑的穩(wěn)定性問題可歸結為以下三個方面：（一） 藥物與輸液之間,藥物與藥物之間的作用這種作用更受到外界因素（溫度，光，金屬離子等）的影響，受它們的催化，加速反應的進行，最終影響藥物的穩(wěn)定性。對“專項信息”單擊右鍵，出現圖2，可以查到該藥的“藥物相互作用”，“配伍禁忌”，特殊人群用藥等信息。如何更準確的使用“PASS 藥學服務支持系統(tǒng)”臨床藥學室 趙 蕊目前我院醫(yī)生工作站上已經安裝了“PASS 藥學服務支持系統(tǒng)”，方便了醫(yī)生及時獲取藥品信息，下面介紹一些該系統(tǒng)的其他功能，供選擇使用?！∥⑸鷳B(tài)制劑應用的選擇微生態(tài)制劑種類很多，但都大同小異，但具體應用時應根據臨床特點及其生物學特性來選擇，大致原則是：（1）如需盡快建立一個腸道的正常菌群，宜選用三聯(lián)活菌制劑，如培菲康，三種細菌分別定植于腸道上、中、下三部分以不同的速度進行繁殖，其作用快而持久；（2）小兒腹瀉或消化不良，則宜選用多維乳酸菌散（媽咪愛），因為它既能調整腸道菌群，助消化，又能提供多種維生素和微量元素。，活菌制劑不宜與抗生素同時應用，但有些活菌制劑例外，如美常安、整腸生、米雅、聚克等可與抗生素合用。膠囊首劑量成人4粒，兒童2粒嬰兒2粒，以后1－2粒bid,散劑成人 首劑2袋，以后1袋／次。（3）菌株對多種抗生素耐藥，包括：青霉素G、氨芐西林、頭孢哌酮、頭孢唑啉、諾氟沙星、紅霉素、復方新諾明、丁胺卡那霉素、氯林可霉素等，可與這些抗生素合并使用；（4）在室溫下有效期長達2年，穩(wěn)定性好，室溫保存，應用方便；腸溶膠囊技術，完全跨越胃酸屏障，活菌安全直達腸道，并迅速崩解。有效期1年聚克乳酸桿菌、嗜酸乳桿菌、乳酸鏈球菌等多種活乳酸菌（1）直接補充乳酸菌，定植于腸道中、下部，2428h穩(wěn)定增殖，產酸，拮抗致病菌。飯后溫水送服，每日2次，每次4片，嬰幼兒酌減，重癥加倍。這樣就組成了一個在不同條件下都能生長，作用快而持久的聯(lián)合菌群，在整個腸道黏膜表面形成一道生物屏障；（3）能誘導局部黏膜分泌性抗體的形成、T淋巴細胞亞群的致敏和激活以及巨噬細胞吞噬細菌抗原后的活化過程，有免疫調節(jié)作用；（4）具有調節(jié)腸道運動、促進營養(yǎng)等生理作用，有利于分解、轉化和利用蛋白質、糖類和脂類等物質及某些無機鹽類（如鈣、磷、鐵、鈷等）的吸收、利用。二周歲以下：口服1次1袋 1日12次。兒童5歲以上，—，5歲以下，—，一日3次。糞鏈球菌可分泌促腸活動素、細菌素等，對腸道內有害菌有抑制作用，對多種病原菌如鼠傷寒沙門菌和大腸桿菌等有抗菌作用。這有利于“有益菌”的生長。二、臨床常用的微生態(tài)制劑及其作用機理常用微生態(tài)制劑品種表 商品名 主要成分 作用機理用法 備注*麗珠腸樂、回春生雙歧桿菌（活菌）（1）能發(fā)酵葡萄糖，產生大量乳酸及醋酸，降低pH值，抑制致病菌的生長，還可產生細胞外糖苷酶，降解腸黏膜上皮細胞上作為潛在致病菌及其內毒素結合受體的復雜多糖，從而阻止?jié)撛谥虏【捌涠舅貙δc黏膜上皮細胞的粘附；（2）能在體內合成多種維生素和生物酶，并使腸道酸化，利于二價鐵、鈣及維生素D的吸收，并含有多種微量元素和氨基酸，增加人體營養(yǎng)；（3）作為免疫賦活劑和生物反應修飾劑，主要通過其菌體及菌體成分刺激機體產生特異性及非特異性免疫，發(fā)揮抗腫瘤作用；（4）還具有清除自由基及過氧化脂質的能力，延緩細胞的衰老。經益生菌發(fā)酵后的奶制品，其微量元素的含量也有提高。因而對肝臟疾病能起到輔助治療作用。3　肝臟疾病的防治　雙歧桿菌和乳桿菌活菌制劑能抑制腸道腐敗菌和產生尿素酶細菌生長。二、微生態(tài)制劑的臨床應用1　多種胃腸道疾病的防治　微生態(tài)制劑一般都具有調整腸道菌群失調，改善微生態(tài)環(huán)境的作用，故對各種原因引起的急、慢性腸炎、痢疾、結腸炎等具有良好的預防和治療效果。其它尚有一些有機酸及其鹽類，如葡萄糖酸和葡萄糖酸鈣以及我國的某些中草藥類，如人參、黨參、黃芪等或茶葉提取物亦能起到益生元的作用。目前應用于人體的益生菌有雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、枯草桿菌、蠟樣芽胞桿菌、地衣芽胞桿菌、丁酸梭菌和酵母菌等。微生態(tài)制劑的合理使用臨床藥學室 王梅 樓偉建微生態(tài)制劑是臨床常用的一類制品，目前市場上品種