【正文】 苯巴比妥、苯妥因鈉、利福平和金絲桃苷等；CYP3A4 的抑制劑有紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、某些SSRI（氟西汀、氟伏沙明）、胺碘酮、西米替丁、某些抗真菌藥（伊曲康唑、酮康唑）、葡萄柚汁。 排泄一種藥物抑制另一種藥物的腎臟排泄也很重要。這是由于血漿7羥基甲氨喋呤濃度增加70％。如順鉑和吉西他賓，順鉑與拓樸替康聯(lián)合存在協(xié)同細(xì)胞毒作用 ；結(jié)腸癌患者中，氟尿嘧啶（5Fu）與亞葉酸鈣聯(lián)合比單獨(dú)使用5Fu具有更高的治療反應(yīng)率，提示5Fu的細(xì)胞毒作用可以被亞葉酸鈣進(jìn)行生物化學(xué)修飾。腎性高血壓的藥物治療PIVAs 范 輝高血壓與腎臟關(guān)系非常密切，持久的高血壓可作為病因直接造成腎臟損害；而腎臟疾病本身也可以導(dǎo)致高血壓，加劇腎功能的惡化，形成惡性循環(huán)。腎實(shí)質(zhì)性高血壓：主要是由一側(cè)或兩側(cè)腎實(shí)質(zhì)病變?nèi)纾焊鞣N急慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、狼瘡腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎等腎實(shí)質(zhì)性疾病引起。藥物治療并非腎血管性高血壓的首選方法，僅對不適宜或拒絕接受上述治療者，才采用降壓藥物治療。因?yàn)槟I動脈狹窄、腎缺血時(shí)，AngⅡ產(chǎn)生增多，收縮腎小球出球小動脈，維持腎小球?yàn)V過率(GFR)。對于終末期腎衰竭接受透析的患者，首先要調(diào)整水、鹽的攝入量，達(dá)到理想干體重。目前臨床上使用的阻斷RAS藥物有兩大類：ACEI和AngⅡ受體拮抗藥。以安體舒通為代表的醛固酮受體阻斷劑屬保鉀利尿劑，抑制醛固酮作用利尿亦降壓，又可減輕醛固酮對心血管系統(tǒng)的損害，因其有保鉀作用，腎功能不全患者慎用。包括非二氫吡啶類和二氫吡啶類兩大類，二氫吡啶類藥物主要有硝苯地平、非洛地平、氨氯地平等，目前推薦使用長效或緩釋型制劑，其短效制劑可引起血壓較大波動以及糖、脂代謝紊亂、蛋白尿加重，已不推薦使用。代表藥物有哌唑嗪、特拉唑嗪及烏拉地爾等。但由于卡維地洛阻斷β1和β2受體的作用是非選擇性的。使用ACEI時(shí)要從小劑量開始，逐漸加量將血壓控制在滿意范圍。對于雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎腎動脈狹窄的患者使用ACEI可能導(dǎo)致急性腎功能衰竭，應(yīng)禁用。與ACEI不同，ARB類高血鉀和咳嗽發(fā)生率低，不減少腎臟血流量，其療效不受ACE基因多態(tài)性的影響；可抑制非ACE催化產(chǎn)生的AngⅡ 的各種效應(yīng)，部分還可降低血尿酸(如氯沙坦)。聯(lián)合用藥組合有：ACEI+利尿劑；利尿劑+β受體阻滯劑；β受體阻滯劑+鈣通道阻滯劑；ACEI+鈣通道阻滯劑；ACEI+ARB可協(xié)同降壓，減少副作用的發(fā)生。目前，來自全國不同醫(yī)院的4名學(xué)員已經(jīng)在5月15日正式開始了他們?yōu)槠谝荒甑呐R床藥師培訓(xùn)。不管是病區(qū)藥房、PIVAS還是門診藥房，不管何時(shí)進(jìn)入，總是看到他們忙碌而有序的身影；干凈整齊的環(huán)境，沒有其他醫(yī)院經(jīng)?？吹缴钣闷放c藥品混放的現(xiàn)象；我想，作為病人看到如此嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度和工作環(huán)境，一定會對藥品的質(zhì)量和藥師們的服務(wù)很放心的。因此，我覺得我很幸運(yùn)能有機(jī)會到邵逸夫醫(yī)院來學(xué)習(xí)，也非常感謝領(lǐng)導(dǎo)和各位老師無私的教誨，在以后的學(xué)習(xí)中我將視自己為邵醫(yī)的一員，珍惜難得的機(jī)會，努力學(xué)習(xí)，也希望繼續(xù)得到各位老師指導(dǎo)和幫助。培訓(xùn)初期，我到配置中心學(xué)習(xí)了兩個星期，在這里我開闊了眼界，豐富了。來到邵逸夫醫(yī)院時(shí)間不長，但對這里藥劑科工作中的特色頗有感觸。3. 濃厚的學(xué)習(xí)氣氛：從雷打不動、隔周1次的科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、grand round到case report、臨床科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、各種培訓(xùn)班等，每次都讓我見識了卲醫(yī)人的好學(xué)精神，真正體現(xiàn)了“我要學(xué)”的學(xué)習(xí)態(tài)度，而不是“要我學(xué)”被動學(xué)習(xí)。 進(jìn)修心得杭州市中醫(yī)院 賴 瑛進(jìn)修專業(yè) ICU2個月前，懷著興奮又忐忑不安的心情來到了卲逸夫醫(yī)院。臨床藥師基地專欄6)聯(lián)合用藥：降壓藥物通常從低劑量開始，如血壓未能達(dá)到目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的耐受情況增加該藥的劑量。ACEI與EPO并用有可能影響EPO療效，建議加大EPO劑量。其中苯那普利對腎組織滲透力強(qiáng)，代謝產(chǎn)物部分經(jīng)膽汁排泄，僅在肌酐清除率(Ccr)30 ml/min時(shí)才需減量；而福辛普利是所有ACE1藥物中從膽汁排泄比例最大的，即使腎功能減退也無須調(diào)整劑量。4)ACEI：ACEI能夠阻斷血管緊張素Ⅱ的生成，減少醛固酮合成，從降低血管阻力和血容量兩方面降低系統(tǒng)血壓；另外，ACEI還可以作用于腎臟組織局部的RAS，擴(kuò)張腎小球出、入球小動脈，且擴(kuò)張出球小動脈的作用強(qiáng)于入球小動脈，改善腎小球內(nèi)高跨膜壓、高濾過、高灌注現(xiàn)象，延緩腎臟損害的進(jìn)程；改善腎小球?yàn)V過膜對白蛋白的通透性，降低尿蛋白；減少腎小球細(xì)胞外基質(zhì)的蓄積，減輕腎小球硬化。如Arotinolol和Carvedilol，聯(lián)合鈣離子拮抗劑，不僅顯示了有效的降壓作用，還能有效緩解腎功能的進(jìn)一步減退和心血管并發(fā)癥的發(fā)生。3)受體阻斷劑：β受體阻滯劑能阻斷交感神經(jīng)升壓作用，代表藥物有阿替洛爾、美托洛爾，但需注意心動過緩、傳導(dǎo)阻滯的副作用，支氣管哮喘者慎用。作用持久，降壓平穩(wěn)，且不引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂。1）利尿劑：仍是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留，并可增加ACEI及鈣離子通道阻滯劑(CCB)的降壓效果。腎實(shí)質(zhì)性高血壓的治療（1）非藥物治療：包括提倡健康的生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓及其他心血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)。其次是β受體拮抗藥，如倍他樂克。腎素依賴性機(jī)制：腎實(shí)質(zhì)病變引起的腎缺血可刺激腎小球旁細(xì)胞分泌大量腎素，通過腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAS)使血管收縮、水鈉潴留，血壓升高。一、腎性高血壓分類腎血管性高血壓：主要由一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄，阻塞造成引起腎實(shí)質(zhì)缺血，激活腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAS)而產(chǎn)生的繼發(fā)性高血壓。藥物相互作用是引起藥物不良反應(yīng)的主要原因之一，但在許多臨床情況下，聯(lián)合用藥又是必要的。這種相互作用可引起藥物中毒或失效。低劑量的MTX(15mg，l周／次)與泮托拉唑(20mg／d)聯(lián)合使用時(shí)，有患者出現(xiàn)嚴(yán)重的肌痛和骨痛。阿霉素和長春堿由CYP2D6代謝。肝臟CYP系統(tǒng)是藥物代謝的主要位置，也是藥物相互作用發(fā)生的位置。細(xì)胞毒性藥物具有很高的蛋白結(jié)合能力，如紫杉醇和足葉乙甙，可能與其他蛋白結(jié)合藥物如華法林(warfarin)存在潛在的相互作用。必須聯(lián)合用藥時(shí)，可考慮將6一巰基嘌呤的劑量減少25％～30％。代謝酶或藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白參與此過程。藥物與聚氯乙烯材料可發(fā)生相互作用，即藥物被吸附或增塑劑析出。另外，藥物賦型劑或包材也對藥代動力學(xué)和藥效學(xué)存在影響。藥物相互作用的結(jié)果雖然有時(shí)是有益的，但有時(shí)是有害的，了解藥物相互作用發(fā)生的機(jī)制有助于預(yù)計(jì)其發(fā)生和采取必要的措施。但是，藥物間相互作用在藥物開發(fā)中往往并未認(rèn)識到，在進(jìn)入市場廣泛使用后，常發(fā)現(xiàn)一些新的藥物間相互作用，導(dǎo)致一些藥物適應(yīng)癥重新限制，一些藥物甚至被撤出市場（如西沙必利、息斯敏、特非那丁、西立伐他汀等）。以此為標(biāo)準(zhǔn)，考慮到實(shí)際療程，可以認(rèn)為硫普羅寧粉針有較好的抗肝損傷作用。本次因樣本量有限，不足以得出何種方法優(yōu)劣的結(jié)論。圖1 2006年6月硫普羅寧對肝損傷的總有效率說明：35例未檢索到用藥前的檢驗(yàn)記錄；6例病人用藥前檢驗(yàn)值高而用藥后完全恢復(fù)正常；16例病人化驗(yàn)值降低50%以上；5例病人在用藥后AST與ALT檢驗(yàn)值升高6例病人降幅小于50%。本文隨機(jī)收集68位患者的數(shù)據(jù)，觀察與比較反映肝細(xì)胞損傷的酶學(xué)標(biāo)志AST與ALT的活性動態(tài)變化，其結(jié)果見圖1。因資料有限，未查詢到靜注后的數(shù)據(jù)。見表1。資料與方法回顧性調(diào)查2006年6月我院住院病人硫普羅寧針使用情況，對其疾病診斷、使用療程、床日費(fèi)用、科室分布、治療效果進(jìn)行對比，分析硫普羅寧針使用現(xiàn)狀的合理性。硫普羅寧針劑使用情況分析PIVAs 金澄滔 方宇瑾 王君耀硫普羅寧(Tiopronin，商品名為凱西萊)對多類型肝損具修復(fù)作用，能防止四氯化碳、乙硫氨酸、毒覃粉及撲熱息痛對肝臟的損害，并可預(yù)防由于四氯化碳而導(dǎo)致的肝壞死。普外病人手術(shù)時(shí)吸入麻醉和脊髓麻醉后的肺炎發(fā)生率相等,局部麻醉或靜脈麻醉手術(shù)后的感染僅占10%.故術(shù)后用藥可有效預(yù)防和治療肺部并發(fā)癥，但鑒于醫(yī)療資源的有限，是否所有普外科手術(shù)都需要使用氨溴索類藥物以預(yù)防肺部并發(fā)癥，還需要臨床醫(yī)生的探討和摸索，做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的使用該類藥物。由表3可知氨溴索注射類藥物在本院以危重醫(yī)學(xué)科、普外科、心胸外科、呼吸內(nèi)科為主要使用臨床科室。菲得欣931張，用量1267瓶，%。整取我院2006年1月3月住院病人中使用氨溴索注射類藥物7682張電子處方，統(tǒng)計(jì)以下內(nèi)容：（1）患者情況（年齡、診斷） （2）用藥情況（藥物名稱、劑型、使用劑量、用藥頻度） 我院現(xiàn)有氨溴索針劑品種包括（1）氨溴索針15mg/2ml.(2)沐舒坦針15mg/2ml （3）菲得欣30mg/50ml （4）維可萊30mg/100ml以MCDEX藥物臨床信息參考2004規(guī)定的藥物適應(yīng)癥、使用劑量、給藥頻度的符合率來判斷臨床是否合理用藥。醫(yī)生一定要具有高度的責(zé)任心，對病人的安全用藥高度重視，不斷提高自身的用藥素質(zhì)，真正確保病人的用藥安全。以上臨床干預(yù)統(tǒng)計(jì)還不包括：處方超量，抗生素使用單填寫不完整或錯誤，診斷與用藥不符等。由于醫(yī)生對一些控、緩釋藥物劑型不夠了解以及對藥物半衰期知識的缺乏，造成用藥頻度發(fā)生錯誤。 急診輸液常發(fā)生溶媒數(shù)量不足，如：雷尼替丁針150mg加入輸液中靜滴，而醫(yī)生只輸入一支量(50mg)，需補(bǔ)開處方，給病人帶來麻煩，容易引起病人不滿與糾紛。如：優(yōu)甲樂片（規(guī)格50ug/片）用法輸成50mg一次，標(biāo)簽生成1000片。為了確保發(fā)到病人手上的藥物準(zhǔn)確無誤、安全有效，門診藥房藥師的臨床干預(yù)成為一項(xiàng)重要的工作。（六） 其他 例如紫三醇注射液與PVC容器的作用。（四） 光線 光和熱一樣，能提供產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)所必需的活化能。美洛西林鈉與酸性藥物（）配伍產(chǎn)生沉淀，與堿性藥物（）配伍，降低效價(jià)。配制后藥物制劑的穩(wěn)定性問題可歸結(jié)為以下三個方面：（一） 藥物與輸液之間,藥物與藥物之間的作用這種作用更受到外界因素（溫度，光，金屬離子等）的影響，受它們的催化，加速反應(yīng)的進(jìn)行，最終影響藥物的穩(wěn)定性。對“專項(xiàng)信息”單擊右鍵，出現(xiàn)圖2，可以查到該藥的“藥物相互作用”，“配伍禁忌”，特殊人群用藥等信息。如何更準(zhǔn)確的使用“PASS 藥學(xué)服務(wù)支持系統(tǒng)”臨床藥學(xué)室 趙 蕊目前我院醫(yī)生工作站上已經(jīng)安裝了“PASS 藥學(xué)服務(wù)支持系統(tǒng)”，方便了醫(yī)生及時(shí)獲取藥品信息，下面介紹一些該系統(tǒng)的其他功能，供選擇使用?！∥⑸鷳B(tài)制劑應(yīng)用的選擇微生態(tài)制劑種類很多，但都大同小異，但具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)臨床特點(diǎn)及其生物學(xué)特性來選擇，大致原則是：（1）如需盡快建立一個腸道的正常菌群，宜選用三聯(lián)活菌制劑，如培菲康，三種細(xì)菌分別定植于腸道上、中、下三部分以不同的速度進(jìn)行繁殖，其作用快而持久；（2）小兒腹瀉或消化不良，則宜選用多維乳酸菌散（媽咪愛），因?yàn)樗饶苷{(diào)整腸道菌群，助消化，又能提供多種維生素和微量元素。，活菌制劑不宜與抗生素同時(shí)應(yīng)用，但有些活菌制劑例外，如美常安、整腸生、米雅、聚克等可與抗生素合用。膠囊首劑量成人4粒，兒童2粒嬰兒2粒，以后1－2粒bid,散劑成人 首劑2袋，以后1袋／次。（3）菌株對多種抗生素耐藥，包括：青霉素G、氨芐西林、頭孢哌酮、頭孢唑啉、諾氟沙星、紅霉素、復(fù)方新諾明、丁胺卡那霉素、氯林可霉素等，可與這些抗生素合并使用；（4）在室溫下有效期長達(dá)2年，穩(wěn)定性好，室溫保存，應(yīng)用方便；腸溶膠囊技術(shù)，完全跨越胃酸屏障，活菌安全直達(dá)腸道，并迅速崩解。有效期1年聚克乳酸桿菌、嗜酸乳桿菌、乳酸鏈球菌等多種活乳酸菌（1）直接補(bǔ)充乳酸菌，定植于腸道中、下部，2428h穩(wěn)定增殖，產(chǎn)酸，拮抗致病菌。飯后溫水送服，每日2次，每次4片，嬰幼兒酌減，重癥加倍。這樣就組成了一個在不同條件下都能生長，作用快而持久的聯(lián)合菌群，在整個腸道黏膜表面形成一道生物屏障；（3）能誘導(dǎo)局部黏膜分泌性抗體的形成、T淋巴細(xì)胞亞群的致敏和激活以及巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)菌抗原后的活化過程，有免疫調(diào)節(jié)作用；（4）具有調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動、促進(jìn)營養(yǎng)等生理作用，有利于分解、轉(zhuǎn)化和利用蛋白質(zhì)、糖類和脂類等物質(zhì)及某些無機(jī)鹽類（如鈣、磷、鐵、鈷等）的吸收、利用。二周歲以下：口服1次1袋 1日12次。兒童5歲以上，—，5歲以下，—，一日3次。糞鏈球菌可分泌促腸活動素、細(xì)菌素等，對腸道內(nèi)有害菌有抑制作用，對多種病原菌如鼠傷寒沙門菌和大腸桿菌等有抗菌作用。這有利于“有益菌”的生長。二、臨床常用的微生態(tài)制劑及其作用機(jī)理常用微生態(tài)制劑品種表 商品名 主要成分 作用機(jī)理用法 備注*麗珠腸樂、回春生雙歧桿菌（活菌）（1）能發(fā)酵葡萄糖，產(chǎn)生大量乳酸及醋酸，降低pH值，抑制致病菌的生長，還可產(chǎn)生細(xì)胞外糖苷酶，降解腸黏膜上皮細(xì)胞上作為潛在致病菌及其內(nèi)毒素結(jié)合受體的復(fù)雜多糖，從而阻止?jié)撛谥虏【捌涠舅貙δc黏膜上皮細(xì)胞的粘附；（2）能在體內(nèi)合成多種維生素和生物酶，并使腸道酸化，利于二價(jià)鐵、鈣及維生素D的吸收，并含有多種微量元素和氨基酸，增加人體營養(yǎng)；（3）作為免疫賦活劑和生物反應(yīng)修飾劑，主要通過其菌體及菌體成分刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性及非特異性免疫，發(fā)揮抗腫瘤作用；（4）還具有清除自由基及過氧化脂質(zhì)的能力，延緩細(xì)胞的衰老。經(jīng)益生菌發(fā)酵后的奶制品，其微量元素的含量也有提高。因而對肝臟疾病能起到輔助治療作用。3　肝臟疾病的防治　雙歧桿菌和乳桿菌活菌制劑能抑制腸道腐敗菌和產(chǎn)生尿素酶細(xì)菌生長。二、微生態(tài)制劑的臨床應(yīng)用1　多種胃腸道疾病的防治　微生態(tài)制劑一般都具有調(diào)整腸道菌群失調(diào)，改善微生態(tài)環(huán)境的作用，故對各種原因引起的急、慢性腸炎、痢疾、結(jié)腸炎等具有良好的預(yù)防和治療效果。其它尚有一些有機(jī)酸及其鹽類，如葡萄糖酸和葡萄糖酸鈣以及我國的某些中草藥類，如人參、黨參、黃芪等或茶葉提取物亦能起到益生元的作用。目前應(yīng)用于人體的益生菌有雙歧桿菌、乳酸桿菌、腸球菌、枯草桿菌、蠟樣芽胞桿菌、地衣芽胞桿菌、丁酸梭菌和酵母菌等。微生態(tài)制劑的合理使用臨床藥學(xué)室 王梅 樓偉建微生態(tài)制劑是臨床常用的一類制品，目前市場上品種