【正文】 克 ：適用于血容量已補足而心輸出較低，外周阻力較高的休克（低排高阻型） 禁用： 冠心病、心肌炎和甲亢病人 四、 及 DA受體激動藥 ▲ 多巴胺 【藥理作用】 ： 高濃度可使心肌 收縮力加強，輸出量增加；一般對心率影響不大，大劑量作用也較弱 ： 小劑量，激動 DA 受體 ,腎 .腸系膜和腦血管冠脈舒張，激動 α 受體 ,皮膚粘膜及骨骼血管收縮 收縮壓升高 ,舒張壓略升高或不變 .；較大劑量，興奮血管 α 受體 → 血管明顯收縮， BP↑ :腎血管舒張 ,腎血流及腎濾過率增加， → 排鈉利尿。 第 九 章 抗腎上腺素 藥 抗腎上腺素藥 ：一類能與腎上腺素受體結合，本身不激動或較少激動受體，卻阻斷了 NA 或腎上腺素受體激動藥的作用，又稱腎上腺素受體阻斷藥。 (非競爭性 α 受體阻斷藥 ): 酚芐明 特點： 生物利用度低（ 20%～ 30%）； 局部刺激性強，僅作靜脈注射 ； ▲ 起效慢、作用強大而持久（脂溶性大，大量分布于脂肪緩慢釋放，排泄慢 ,一次用藥，可維持 34 天） ▲ 【臨床應用】 ⑴ 外周血管痙攣性疾病、閉塞性脈管炎； ▲⑵ 休克； ⑶ 嗜鉻細胞瘤的治療 . ▲ ★ 二、 β 受體阻斷藥 【藥理作用】 ★ 心血管系統(tǒng) : 抑制心臟： 阻斷心 β 1受體 ,使心率 ↓, 收縮力 ↓, 心輸出量 ↓, 心肌耗氧量 ↓ ； 收縮血管： 阻斷血管 β2 受體及心臟抑制反射地興奮交感神經(jīng) , 引起血管收縮 ,使肝 ,腎等器官和冠脈血流量減少。 藥理學重點 By WGDamp。 ★ 【臨床應用】 過速型心律失常 ； 心絞痛、心肌梗死： （ 1）降低心肌耗氧量；（ 2）降低血粘度，防止血小板聚集和血栓形成； 高血壓??； 甲亢和甲亢危象的輔助治療、偏頭痛、青光眼 ★ 【不良反應】 誘發(fā)或加劇支氣管哮喘： 哮喘病人禁用； 心臟抑制： 禁用于嚴重心功能不全、竇性心動過緩、房室傳導阻滯：外周血管痙孿性疾?。? 反跳現(xiàn)象： 長期治療后突然停藥，可引起病情惡化，可能是受體向上調(diào)節(jié)（ β體數(shù)目增多）所致。 ▲ 美托洛爾 為選擇性 ?1受體阻斷藥，對 ?2受體阻斷作用較弱。 催眠藥 :促進和維持近似生理睡眠。 抑制慢波睡眠的深睡 時相，但停藥后反跳較輕，無麻醉作用。XZY 14 / 40 與受體（ α,β 亞單位）的親和力 → Cl 通道開放 → Cl 內(nèi)流 ↑ → 突觸后膜超極化 → 神經(jīng)系統(tǒng)興奮性 ↓ 主要作用部位：抗焦慮 —— 大腦皮層、邊緣系統(tǒng)、中腦；催眠 —— 腦干 ▲ 【臨床應用】 ； ； ：地西泮 是癲癇持續(xù)狀態(tài)的 首選藥 厥： 臨床用于破傷風、子癇、小兒高燒驚厥、藥物中毒驚厥。 苯二氮卓類與巴比妥類的比 較 巴比妥類 苯二氮卓類 縮短 REM +++ + 后遺作用 ++ 177。 (3)鎮(zhèn)吐 小劑量 抑制延腦的催吐化學感受區(qū)，大劑量直接抑制嘔吐中樞 (4)降溫 抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，從而抑制機體的體溫調(diào)節(jié)作用，使體溫隨環(huán)境溫度變化而升降 (5)加強中樞抑制藥的作用 (1)阻斷 α 受體 降壓（快速耐受性） (2)阻斷 M受體 阿托品樣作用 (3)內(nèi)分泌系統(tǒng)（ 1多 3少） 阻斷下丘腦 垂體的多巴胺受體： 催乳素分泌增加、 性腺激素、糖皮質(zhì) 激素分泌減少、生長素分泌減少 藥理學重點 By WGDamp。 阿片受體 ： ① 丘腦內(nèi)側、腦室及導水管周圍灰質(zhì) 密度較高 這些結構與痛覺的感受和整合有關。 藥理學重點 By WGDamp。 ▲⑷ 縮瞳： 興奮支配瞳孔的副交感神經(jīng)。 ⑵ 膽道： 收縮膽道奧狄括約肌，膽道排空受阻，導致上腹部不適甚至引起 膽絞痛 （阿托品可緩解）。 (2)間接擴張腦血管而使顱內(nèi)壓升高， 主要由于呼吸抑制， CO2潴留使腦血管擴張的結果。 依據(jù) : ① 嗎啡擴張血管， 減少回心血量，減輕 心臟負擔； ② 鎮(zhèn)靜作用，消除患者焦慮恐懼情緒； ③ 抑制呼吸，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，使呼吸由淺快變深慢。XZY 17 / 40 二、人工合成鎮(zhèn)痛藥 ★ 哌替啶 （ 度冷?。? 【藥理作用】 鎮(zhèn)痛 （鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的 1/7－ 1/10） ； 鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、欣快和擴血管作用與嗎啡相當。（與氯丙嗪、異丙嗪合用） 美沙酮 —— 與嗎啡比較，鎮(zhèn)痛作用相當，鎮(zhèn)靜作用較弱，耐受性與成癮性發(fā)生較慢，戒斷癥狀略輕。本品 激動 ? 受體，對 ?、 ? 受體作用弱 。 (與提高血漿濃度中 NA 水平有關。 ★ 機制：作用于下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞， → 抑制 PG合成酶 — 環(huán)氧酶（ COX） → 減少 PG 合成。XZY 19 / 40 感 感 創(chuàng)傷劇痛 強效 無效 內(nèi)臟絞痛 強效 無效 慢性鈍痛 效果好 效果良好 應 用 各種劇痛 廣泛，多用于慢性鈍痛 成 癮 性 易產(chǎn)生 無 不良反應 抑制呼吸 胃腸道反應，凝血障礙 二、抗痛風藥 痛風： 是一種以高尿酸血癥和關節(jié)炎為特征的疾病。 主要存在于肥大細胞及嗜堿性粒細胞中，與外界接觸的皮膚、胃腸道、肺含量最高 H1， H2受體，血管擴張 → 血壓 ↓ 、心率 ↑ H1受體（血管以外平滑肌主要呈興奮作用） → 支氣管收縮 H2受體 → 胃酸分泌增加 二、抗組胺藥 ▲1 、 H1受體阻斷藥 第一代 (傳統(tǒng)型 )：通過血腦屏障；苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏 第二代 (新型 )：不通過血腦屏障；阿司咪唑 (息斯敏 )、特非那特 ▲ 【藥理作用】 ▲ 1 ．抗外周組胺 H1受體效應： 對抗組胺收縮支氣管、胃腸、子宮等平滑肌的作用，對組胺引起的毛細血管擴張和通透性增加有很強抑制作用；部份對抗組胺舒張皮膚血管作用 (尚有 H2R參與 ) ▲ 【臨床應用】 ▲ 皮膚粘膜過敏反應： 對皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、昆蟲叮咬皮膚反應的效果較好 （支氣管哮喘、過敏性休克無效） ▲2 、防 暈止吐： 暈動癥； 失眠 ▲ 【不良反應】 思睡、乏力 ：避免駕車、船及高空作業(yè) ； 消化道反應及頭痛、口干 三、 H2受體阻斷藥 ▲ 雷尼替丁、 ▲ 法莫替丁、 西咪替丁、利尼扎替丁、羅沙替丁 ▲ 【藥理作用】 ▲ 1 、競爭性阻斷 H2受體 → 抑制腺苷酸環(huán)化酶 →cAMP 生成與釋放 ↓ → 胃酸分泌藥理學重點 By WGDamp。 減少 1%的重吸收，尿量將增加 1倍。 ▲ 【臨床應用】 1. 心、肝、腎病等 各類嚴重水腫 ； 2. 急性肺水腫 和腦水腫。） 高尿酸血癥； 變態(tài)反應 二、中效利尿藥 噻嗪類 (氫氯噻嗪 ) 抑制 遠曲小管 開始部對 NaCl 重吸收 → 腎稀釋功能 ↓→ 排出： Na+++、 K++、 Clˉ+++增加。 ▲ 螺內(nèi)酯 (安體舒通 ) ▲ 【藥理作用】 弱效利尿： 作用弱，起效慢，維持時間長 ； 機制：與醛固酮竟爭受體，抑制鈉鉀交換，促進鈉、水排出。 四、脫水藥 脫水藥 ：能提高血漿滲透壓使組織脫水的藥物。 （ 1）血漿滲透壓 ↑ → 組織間 隙水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移；（ 2）血容量 ↑ → 腎小球濾過率 ↑ 。 作用機制： 心臟： 負性肌力、負性頻率 、負性傳導、抗心肌缺血。XZY 22 / 40 第二代： 尼群地平 ；具有高度的血管選擇性，療效確定 第三代： 氨氯地平 ；具有高度的血管選擇性，同時半衰期長，作用持久。 ★ 【藥理作用】 1 ： 血管緊張素 Ⅱ 可促進生長因子表達和蛋白合成； ACEI 減少 AngⅡ 生成而抑制心血管肌細胞重構，改善心血管功能。 ▲ ：更多見于伴有腎功不全或服用保鉀利尿藥、補鉀及 223。 ：皮疹、急性腎功能衰竭（發(fā)生于雙側腎動脈狹窄患者）、味覺異常（卡托普利）等。 伴有腎臟疾病和應用保鉀藥物者可出現(xiàn) 高鉀血癥 。 (二 ) 神經(jīng)節(jié)阻斷藥 曾用于高血壓危重癥，現(xiàn)基本不用。 抗高血壓 優(yōu)點 ：不引起直立性低血壓，較少引起頭痛和心悸。 ▲ 哌唑嗪： 【藥理作用】阻斷血管平滑肌突觸后膜 α 1受體 【臨床應用】適用于治療輕、中度高血壓；更適用于合并前列腺肥大的老年 人。 ▲ 【臨床應用】主要用于高血壓危象、高血壓腦病、伴有急性心肌梗死或心力衰竭的高血壓患者 ▲ 肼屈嗪 【藥理作用】 ⑴ 松弛小動脈平滑肌，降低外周阻力而降壓； ⑵ 有反射性交感神經(jīng)興奮，使 心率加快 ，心輸出量增加，從而減弱其降壓作用； ⑶ 降壓時還伴有血漿腎素活性增高及水鈉潴留。 （二）鉀通道開放藥 —— ▲ 吡那地爾 、咪諾地爾、二氮嗪 細胞內(nèi)鉀離子外流 ↑→ 使細胞膜超極化 → 電壓依賴性鈣通道不能開放，鈣內(nèi)流↓→ 血管平滑肌松弛，血管舒張 → 血壓 ↓ 六、其他類型降壓藥 吲達帕胺： 具有利尿和鈣拮抗作用 ，適用于輕、中度高血壓，單獨服用降壓效果顯著。 ：上述藥物 2－ 3 種聯(lián)合用藥，或改用、加用作用較強的胍乙啶或米諾地爾鉀通道阻滯藥）等。 、慢性阻塞性肺疾病患者，不宜用 223。如可樂定、普萘洛爾、肼屈嗪等治療量可相差數(shù)倍，應針對每一名病人選用療效好、且不良反應最少的劑量。 ⅠA 類，適度阻鈉，對 Vmax中等抑制，約 30%，可減慢傳導，延長復極。 Ⅱ 類 ： β 腎上腺素受體阻斷藥 ，代表藥有普萘洛爾等。代表藥利多卡因、苯妥英鈉； ⅠC 類，重度阻鈉，對 Vmax的抑制達 50%以上， 明顯減慢傳導，對復極影響小。 緩 慢型 有竇性心動過緩（ 60 次 /分以下）、傳 導阻滯等。 三、按藥物作用特點聯(lián)合用藥 聯(lián)合用藥的原則：不宜將作用機制相同的同類藥物聯(lián)合應用，因難于提高療效，可能加重不良反應。 二、根據(jù)并發(fā)證選用藥物 、心臟擴大者，選用氫氯噻嗪、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥等。 ：上述治療基礎上加用或單用其他藥物，如 223。 【不良反應】 頭痛、面紅、黏膜充血、 心動過速 ，并可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭； 藥理學重點 By WGDamp。 五、擴血管藥 （一）直接擴血管藥 ▲ 硝普鈉 【藥理作用】對小動脈、小靜脈及微靜脈均有擴張作用。 ▲ 【不良反應】心動過緩、房室傳導阻滯、心收縮力減弱；誘發(fā)支氣管哮喘。較少單用 （常與他藥組成復方制劑） (四 )223。XZY 23 / 40 禁用于妊娠患者 ，因胎兒從 4個月起腎臟的灌注依賴于 RAS 的發(fā)育，應用氯沙坦會引起胎兒損傷或死亡 四、交感神經(jīng)抑制藥 （一）中樞性降壓藥 ▲ 可樂定 【藥理作用】 （ 1）激動中樞的 α 2和 I1咪唑啉受體， 使外周交感神經(jīng)活動降低 ▲ （ 2）激動外周突觸前膜 α 2受體和咪唑啉受體，通過負反饋， 抑制交感神經(jīng) ▲ （ 3）激動腦阿片受體，可以 降壓 和治療阿片類藥物的戒斷癥狀。 （基礎血壓越高，降壓幅度越大，最大降壓效應一般于用藥后 3 一 6 周出現(xiàn)。 等。 ▲ 【不良反應】從小劑量開始，發(fā)生率較低，病人耐受良好。 2 ★ 【臨床應用】 ① 各型高 血壓， 可單用或與利尿藥、 β 受體阻滯藥、 ACEI 合用；② 冠心病 ▲ 【不良反應】降壓時伴有反射性心率加快，心輸出量增加，血漿腎素活性增高。 血液動力 學： 舒張小動脈，降低外周阻力，增加冠脈、腎血管、腦血管的血流。 禁用 心衰及腦出血性疾病者 第二十二章 抗高血壓藥 (高血壓病 )：占 95％； (癥狀性高血壓 ) 正常血壓 130 85 正常高值 130～ 139 85～ 89 臨界高血壓 140～ 149 90～ 94 ▲ 抗高血壓藥的分類 利尿藥； 鈣通道阻滯藥； 腎素 —— 血管