如何管理電子處方(文件)
【正文】 。 : ? ① 醫(yī)囑信息執(zhí)行差錯 ? 醫(yī)囑信息轉(zhuǎn)錄后護(hù)士網(wǎng)上醫(yī)囑信息確認(rèn)與治療單核對不準(zhǔn)確從而造成醫(yī)囑執(zhí)行差錯，它是醫(yī)囑信息中最為嚴(yán)重的差錯之一，醫(yī)囑信息執(zhí)行正確與否至關(guān)重要，它是病人住院期間各種治療護(hù)理等處理的依據(jù)，如醫(yī)囑信息錄入差錯治療單也相應(yīng)出現(xiàn)差錯病人的治療與護(hù)理直接受到影響。 ? ④ 藥品規(guī)格選擇錯誤 :在藥品字典中，有的藥物有兩種規(guī)格，如維生素 B12有 100微克和 500微克兩種，如果選擇錯誤，則會使藥房錯誤發(fā)藥。 ? 粗心大意 工作人員未能認(rèn)真核對就提交，以至于出現(xiàn)漏填、錯填項目。 ? 無診斷 ? 根據(jù) 《 辦法 》 規(guī)定，藥師在審核處方時要審查處方用藥的合理性，其重要依據(jù)是診斷，如果處方無診斷，藥師就很難判斷患者用藥是否合理。藥師如果沒有及時發(fā)現(xiàn)就會造成患者用藥錯誤，輕則貽誤病情，重則造成醫(yī)療事故，給患者帶來傷害。如阿司匹林 (腸溶片 )用量“ 75 mg”輸成“ 75 g”、地高辛用量為“ nag”輸成“ g”，這些大多是因醫(yī)生操作電腦失誤造成的。 ? 總數(shù)量錯誤 :生理鹽水只開 1ml ；乙酰唑胺片、舒必利片總量只開 1片，用法卻為 1片， tid 。 ? 用藥途徑錯誤 ? 如高錳酸鉀粉，適量，口服（應(yīng)為外用）， tid ；眼膏 :適量，滴眼（應(yīng)為外用）， tid ；環(huán)丙沙星針， 250ML，口服（應(yīng)為靜滴）；丙酸氯替卡松氣霧“口服”；氯化鈉注射液“口服”。電子處方上卻沒有設(shè)置超劑量簽名。 ? （醫(yī)囑）差錯 ? 實行電子處方后，處方上的許多信息是計算機(jī)自動產(chǎn)生的標(biāo)準(zhǔn)信息，這些信息是不會存在差錯的，所以要求發(fā)藥的藥學(xué)人員有針對性地檢查處方差錯，對以上可能存在的差錯重點檢查，同時又根據(jù) 《 處方管理規(guī)定 》 的要求檢查 :對規(guī)定必須做皮試的藥物，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及判定的結(jié)果；劑量與用法是否恰當(dāng)；劑型與給藥途徑是否相符；是否有潛在意義的藥物相互作用和配伍禁忌等。 ? 完善電子處方的建議 ? ，必須給患者打印紙質(zhì)處方并由處方醫(yī)生簽字生效。如電子處方開出胰島素 40萬單位 1支，實際上病人每次只用 8個單位。 ? 種合理用藥預(yù)警。在條件不允許情況下，監(jiān)管部門應(yīng)對門診電子處方進(jìn)行實時監(jiān)控，嚴(yán)格按 《 處方管理辦法 》 做好記錄，抓好管理落實。同時，希望有實力的單位引進(jìn)先進(jìn)的自動發(fā)藥設(shè)備，把藥師從繁重的手工發(fā)藥的勞動中解放出來，這樣既能減少發(fā)藥差錯， 又能使藥師有更多時間、為患者提供藥學(xué)服務(wù)，提高藥學(xué)人員的服務(wù)水平。 ? 現(xiàn)實就是這樣，越簡單輕松的工作越容易被取代，只有越來越有挑戰(zhàn)性的工作才更具有生命力。醫(yī)院各部門必須加大管理力度，規(guī)范醫(yī)療行為，使每個環(huán)節(jié)都具有合法性。同時，也可規(guī)范簽名制度，出現(xiàn)問題時落實責(zé)任。這有助監(jiān)督、促進(jìn)醫(yī)生合理用藥。患者的診斷、麻醉處方要求的病人住址、身份證號碼等文字信息，電子處方一般均不顯示，但這些內(nèi)容都必須注明在打印以后的紙質(zhì)處方上，藥師依據(jù)紙質(zhì)處方審查處方的合理性，然后再與電子處方相對，最后調(diào)劑。如果不給患者紙質(zhì)處方，等于限制了病人在院外拿藥，這有違 《 消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法 》 等相關(guān)法律 。 ? ? 檢查出來的差錯處方將被匯總上報到醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部主任在每季度的全院質(zhì)量講評會上進(jìn)行講評，同時按照一定的金額扣除當(dāng)事醫(yī)師的獎金。同時應(yīng)提高工作人員計算機(jī)操作水平；提高工作效率；縮短病人的就診時間； ? ③ 建議定期考核或?qū)﹂T診醫(yī)生進(jìn)行門診電子處方操作大比武，并與獎金、個人晉升、評獎掛鉤； ? ④嚴(yán)格密碼保密制度；如因個人泄密后造成數(shù)據(jù)錯誤和數(shù)據(jù)丟失；甚至門診電子處方模塊癱瘓時應(yīng)按相關(guān)規(guī)定予以重罰。 ? 用藥量錯誤 ? 《 辦法 》 中規(guī)定門診處方不得超過 7 d用量，急診處方不得超過 3 d用量，如果因醫(yī)療需要必須超過，醫(yī)師必須注明理由。六味地黃丸，每次 12粒。如 :阿司匹林泡騰片應(yīng)為“用水泡服”輸成“口服”、把活力碘的“外用”輸成“口服”。如非洛地平緩釋片的規(guī)格為 mg／片，用量輸為“ 5”，不能明確是 5片還是 5 mg，有的用量甚至未輸 用“ mg”、“ g ” 等代替，給藥師審方和發(fā)藥時交代用法帶來困難。其中標(biāo)準(zhǔn)拼音碼比較簡單，使用較多。 常見錯誤電子（醫(yī)囑）處方類型 ? 處方一般項目錯誤 ? 根據(jù) 《 辦法 》 規(guī)定，處方一般項目必須完整，有的院電子處方的一般項目不需要醫(yī)生錄入，而是由掛號員根據(jù)患者填寫的資料，將基本情況 (如姓名、性別、出生年月、住址、聯(lián)系方式等 )錄入電腦，醫(yī)生只須輸入病案號，這些信息就會自動顯示出來。 ? ? 重視不夠 對病人基本信息的重要性認(rèn)識不足。
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