【正文】 ?低血壓 ?胸壁浮動 ?呼吸困難 、 出現(xiàn)反常呼吸 ?紫紺 、 低氧血癥 ?氣管向健側(cè)移位 ?患側(cè)呼吸音減弱 ?低血壓休克 ?胸壁可見開放性傷口 ?呼吸困難 ?煩躁不安 、 血壓下降 ?傷側(cè)呼吸音消失 ， 叩診實音 ?氣管向健側(cè)移位 ?低血容量性休克 ?急性失血性休克 ?心包填塞癥狀 ?失血性休克 、 心包填塞同時存在 胸外傷 進一步診斷 ① 就地取材 ， 用無菌敷料封閉傷口 ② 胸腔閉式引流 ③ 抗休克治療 ④ 手術(shù)準備 ① 抗休克 ② 解除心包填塞 ③ 緊急開胸手術(shù) ? 半臥位 ? 保持呼吸道通暢 、 吸氧 ? 迅速建立靜脈通道 ? 急做血型 、血交叉 ? 心電監(jiān)護 ? 觀察病情及 T、 P、 R、 BP、 SPO2 的變化 ? 嚴格記出入量 ? 有條件行 CVP監(jiān)測 ? 鎮(zhèn)靜 、 止痛藥物的使用和觀察 ? 合理正確使用呼吸機 ? 做好術(shù)前準備 心臟大血管損傷 開放性氣胸 張力性氣胸 連枷胸 心包填塞 糖尿病酮癥酸中毒的搶救程序 急救措施 處理誘發(fā)病和并發(fā)癥 監(jiān)護與護理 酮癥酸中毒 診斷 ?有糖尿病病史 （ 特別是胰島胰依賴型病人 ） ?有誘發(fā)因素存在：感染 、 胰島素治療中斷或不適當減量 ， 飲食不當 ， 創(chuàng)傷手術(shù) ， 妊娠和分娩 ?早期僅有多尿 、 口渴 、 多飲 、 疲倦等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)；進一步發(fā)展出現(xiàn)食欲減退 、 惡心 、 嘔吐 、 極度口渴 、 尿量顯著增加 ， 并常伴有頭痛 、 嗜睡 、 煩燥 、 呼吸深快 ， 呼氣含有爛蘋果味；后期出現(xiàn)尿量減少 ， 皮膚干燥 ， 彈性差 ， 眼球下陷 ， 眼壓低， 聲音嘶啞 ， 脈細速 ， 血壓下降 ， 四肢厥冷 ， 甚至各種反射遲鈍或消失 ，昏迷 ?血糖 ↑在 300~600mg/ dL， 高時達 1000 mg/dL以上；血酮體 ↑， 可達 50 mg/dL以上 ?尿糖：尿酮體強陽性 ， 水電解質(zhì) ， 酸堿平衡失調(diào) ? 補液： △ [Na+]正常，使用等滲液 △ [Na+]＞ 155mmol/L，用 % 氯化鈉溶液 △ 2小時內(nèi)輸入 1000~2022ml (注意心功能 ) 第 2~6h內(nèi)輸入 1000~2022ml 第 1天總量約 4000~5000ml,嚴重者可達 6000~8000ml。 △臨床以少尿、閉尿、惡心、嘔吐、代謝紊亂為主要特征。 △ 密切觀察神志 ,瞳孔 ,生命體征 △病室宜陰涼通風 ,控制室溫 22~25 ℃ △ 保持呼吸道通暢，合理給氧 △靜脈輸液速度 :5~10分鐘宜慢 ,以 30~40滴 /分鐘為宜 △體溫監(jiān)護 :降至 38 ℃ 即終止降溫 , 但不讓體溫回升 △血壓監(jiān)護 :收縮壓維持在 90mmHg 以上 ,以防脫水 △血氣分析 ,電解質(zhì) ,腎功能監(jiān)測 對癥處理： △驚厥 :巴比妥類及降溫藥物改為冬眠 Ⅰ 號 △腦水腫 △ DIC △ 肺水腫 △休克 見相關(guān)程序 △腎衰 △感染 △誘發(fā)心律失常 △ 空調(diào)房間 20~25℃ △ 物理降溫 ◎頭部置水帽 ◎大血管處置冰袋 ◎冷水擦身 ◎酒精擦浴 ◎冰水灌腸 △藥物降溫 ◎氯丙嗪 20~50mg加入冰 5% GNS中靜滴 ◎消炎痛栓塞肛 ◎激素治療： Dxm,氫化可的松 △中暑痙攣 ： 用 10%葡酸鈣 10~20 ml稀釋后靜注 急診室 現(xiàn)場急救 △ 立即脫離高溫環(huán)境， 置陰涼處休息 △補充含鹽飲料 中暑的急救程序 △ 常有引起腎衰的原發(fā)病或感染、失水、失血、失鹽、過敏、中毒、休克、燒傷、嚴重創(chuàng)傷等原因所致。禁用腎毒性如慶大、氨基甙類藥物 △原發(fā)病治療 △ 保持呼吸道通暢 △評估生命體征 △心電監(jiān)護 △吸氧 △開放靜脈通路 急性腎衰的急救程序 △ 評估 . △ 開放靜脈通道 △吸氧 △保持呼吸道通暢 △評估生命體征 診斷 意識喪失 對各種刺激的 反應(yīng)減弱或消失 生命體征存在 △ 血、尿常規(guī)，電解質(zhì)、 肝腎功能、血糖、淀 粉酶、血氣分析 △排泄物檢查 △腰穿、腦壓 +常規(guī)檢查 △ CT、胸片、眼底檢查 △ 心臟疾病 △低滲高滲性昏迷 △尿毒癥 △肝性昏迷 △酮癥酸中毒 △中毒 △呼吸衰竭 △感染性休克 △各種危象 昏迷病人的搶救程序 盡快查找原因 處 理 監(jiān) 護 并發(fā)癥防治 再次檢查病人 確定昏迷的原因 原發(fā)性病因 繼發(fā)病因 △ 腦水腫 ○脫水、利尿、激素、 膠體液 ○促進腦細胞代謝藥物 及維持腦血流 ○蘇醒劑應(yīng)用 ○呼吸不暢者早期氣管插 管給予過度通氣 24次 /分 △抽搐：安定的使用 △嘔吐：胃復安的使用 △ 測 T、 P、 R、 Bp、心電 圖 △觀察瞳孔、神志、肢 體運動，定時 GCS評分 △頭部降溫、冬眠靈 Prn △ 安全護理 △褥瘡護理 △記出入量 △重護記錄 △ 泌尿道感染 △呼吸道感染 △褥瘡 △多器官功能衰竭 △ 腦血管、意外 △顱腦外傷 △占位病變 △腦炎 相應(yīng)治療 急性 DIC搶救程序 急性 DIC 診斷 急救措施 ● 消耗性凝血障礙檢查：血小板減少 、 凝血酶原時間延長和纖維蛋白原含量減少 ● 纖溶亢進檢查：凝血酶時間延長 、 FDP增高和3P試驗陽性 ● 外周涂片檢查；紅細胞形態(tài)改變 ● 高凝血期 ● 消耗性低凝血期 ● 繼發(fā)性纖溶亢進期 ● 臨床上存在易引起 DIC的基礎(chǔ)疾病 ， 同時兼有兩項以上的臨床表現(xiàn) ● 實驗室檢查有 3項以上異常 ● 排除重癥肝炎合并凝血功能異常和原發(fā)性纖溶癥 檢 查 分 期 診斷標準 ● 清除病因和誘因 ● 改善微循環(huán)障礙 ● 抗凝治療：早期 、 足量用肝素 ，首次 10000U 靜推 ， 以后3000~5000U/6 小時或5~15U/kg 體重 (kg) 或 %三羥甲基氨基甲烷(ml)(THAM) =[正常人 CO2CP(mmol/L) 病人 CO2CP(mmol/L)] 體重(kg) ?首次給予計算用藥量 1/3或1/2 ?正常人 CO2CP平均為60(50~70)容積 %或27(23~31)mEq/L ?乳酸鈉在組織缺氧、心臟停搏、肝功能不良時不宜采用 ?輕癥用等滲鹽水，每次1000ml溶液加氯化鉀 ~3g靜滴 ?重癥可口服氯化胺 ,每日3~6g,分 3次口服 ?一般不用氯化胺靜注 ,除非極重癥患者 ,靜脈用氯化胺的量為 : 2%氯化胺 (ml) =(測得 CO2容積 %正常 CO2容積 %) 體重 (kg) ?補量為計算量的 1/2 ?盡快改善病人的通氣 ,包括氣管插管、氣管切開及呼吸機的使用 ?治療原發(fā)病 ?必要時可給予 THAM %THAM(ml) =[27CO2 CP(mEq/L)] 體重(kg) ?用量為計算量的 1/3~1/2，4~6小時后酌情再補充 ?積極治療原發(fā)病 ?用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔 ?也可給病人吸入含 5%的CO2的氧氣 ?使用呼吸機時可增加管道長度及調(diào)整呼吸機參數(shù) 水、電解質(zhì)平衡失調(diào)處理程序 根據(jù)血電解質(zhì)測定及各自的臨床表現(xiàn) ?需水量 (ml) =[病人血清鈉濃度 (mmol/L)142] 體重(kg) 3(男 )或 4(女 ) 5(小兒 ) ?需水量 +當天生理鹽水需要量 +額外損失量 =當天應(yīng)補充總量 ?第一天補給 “當天應(yīng)補充水總量 ” 的 1/2以后根據(jù)病情及化驗結(jié)果調(diào)整補充 高滲性脫水 [Na+]150mmol/L 低滲性脫水 [Na+]135mmol/L 等滲性脫水 低 [K+][K+]?應(yīng)補氯化鈉總量(g) =[142 病人血清 鈉 濃 度(mmol/L)] 體重(kg) (女 )或 (男 ) ?一般可行給總量的 1/3 或 1/2 ， 根據(jù)臨床情況及檢驗再決定下一步治療 ?補氯化鈉濃度一般不超過 5%， 速度為 5% 濃度1~2ml ?原則上以等滲液體來補給已喪失量和日需要量 ， 近年來主張用 “ 平衡鹽溶液 ” 代替 ?有循環(huán)衰竭時 ， 要快速給予晶體及膠體溶液 ， 同時要注意糾正酸堿失衡