【正文】 配備相應設備、設施，工作人員能熟練操作； 現(xiàn)場調查 設備設施配置符合要求、現(xiàn)場考核工作人 員能熟練操作。 3．對新開展的醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。 4．建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。 5．進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。 專門審查組織（醫(yī)學倫理委員會、質量安全管理委員會）履職與發(fā)揮作用情況。 科研病歷資料 在病歷中發(fā)現(xiàn)缺陷扣 13 分。 沒有方案或規(guī)劃，不得分。發(fā)現(xiàn)一例已應用的新技術，未經(jīng)過審批，扣3 分。無經(jīng)費投入，不得分；工作 有不足，扣 12 分。 2．學術（科）帶頭人及人才梯隊應能滿足專科中醫(yī)內涵建設需要。 初、中、高級人員結構合理。 不斷提高特色病種診療技術水平； 現(xiàn)場考核 考核醫(yī)生 5 人，對特色病種診療技術熟悉。 相關材料 資料顯示有老中醫(yī)藥專家?guī)煶薪逃?、老中醫(yī)藥專家查房，沒有不得分；缺一項內容，扣 2 分。 4．制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。 ?？平ㄔO所確定的全部特色病種及本科收治的前三位病種； 近三年來的統(tǒng)計資料 特色病種屬于本科收治的前三位病種，有一種不符合，扣 1分。 5．提高處理本?？萍蔽Ｖ匕Y的能力和診療質量，在急危重癥救治中積極應用中醫(yī)藥。有缺陷每項 扣 2 分。 在急危重癥救治中應用中醫(yī)藥情況。 特色病種辨證論治準確，理法方藥一致； 調查科室前三位病種，每個特色病種抽查病歷 2 份 發(fā)現(xiàn)一份理法方藥不一致不得分；每份辨證不準確，扣 2分。發(fā)現(xiàn)嚴重缺陷，不得分；發(fā)現(xiàn)一項不合理，扣13 分。 對藥物不良反應有評估、處理意見和記載，應記未記，每項扣 2 分；藥物過敏未記載，不得分。 本科特色病種的中醫(yī)治療情況； 近一年來前三位病種的統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料 前三位病種為本科特色病種。每減少一種或未使用扣 2 分，無特色制劑不得分。 醫(yī)生、 護士能熟練掌握并運用診療操作規(guī)范。 診斷與鑒別診斷正確性； 首次病程、病程記錄中無診斷和鑒別診斷內容，不得分；內容有缺陷每項扣13 分。 臨床檢驗、檢查項目使用與有創(chuàng)操作的適宜性（ CT、 MRI、彩超、介入診療、內窺鏡、血管造影等）； 臨床檢驗和重大檢查項目運用適宜，有嚴重缺陷，不得分；發(fā)現(xiàn)一例運用不合理，扣 13 分。缺一項扣 1 分。 每減少 5 個百分點，扣一分。缺一項扣 1分。 有特色病種診療規(guī)范，診斷治療安全、及時得 5 分，有缺陷每項扣 2 分，無診療規(guī)范不得分。無針對性扣 2分。 （ 6）特色科室中醫(yī)治療率，其它科室中西醫(yī)結合治特色科室中醫(yī)治療率， 近一年統(tǒng)計資料，抽查出院病歷各 3 份。 其它科室中西醫(yī)結合治療率 其它科室中西醫(yī)結合治療率≥ 50%。 病程記錄中無診斷及鑒別診斷內容，不得分；每份病歷內容有缺陷，扣 12 分。 藥物治療的適宜性：（重點是中成藥辨證使用、抗生素使用的適宜性，有無細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持）； 中成藥辨證使用、抗生素合理使用、無重復使用、有 藥敏檢查結果 。 本科開展的中醫(yī)藥療法（小夾板、藥浴、中藥外用、中藥灌腸、推拿等）的情況。 手術醫(yī)師分級管理制度及 執(zhí)行情況； 提供資料，抽查運行病歷 3 份 落實手術醫(yī)師分級管理、疑難手術或新開展手術審查與批準制度，缺一項扣 2分。 大中型手術術前討論制度，重點是術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗 菌藥物等。 抗生素預防性使用的適宜（ I 類切口手術前后使用時間≤72 小時）。 術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等。 術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。 新開展手術由科主任負責談話及簽署； 新開展手術由科主任負責談話及簽署，不符合不得分。 （ 5）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血麻醉科負責人與麻醉醫(yī)師的資質情況； 麻醉科人員名錄及資質相關證明 麻醉科負責人具有副主任醫(yī)師以上職稱，麻醉醫(yī)師具有醫(yī)師以上職稱并經(jīng)過專業(yè)培訓。缺 1 項扣1 分。 實 地考核 沒有麻醉藥品管理規(guī)范，不得分；發(fā)現(xiàn)一處缺陷，扣 3 分；管理不規(guī)范，扣 12分。每增加一天扣1 分；≥ 7 天不得分。 診療操作規(guī)范培訓記錄、現(xiàn)場考核 3人 抽查 3 位醫(yī)護人員，每一人不合格扣 1分。 運行病歷管理制度與監(jiān)控情況，重點是與病人安全和醫(yī)療質量相 關的內容。 考核衛(wèi)生 行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種病例和本科前三位住院病種。 特色科室中醫(yī)治療率， 抽查出院病歷各 3份。每減少 5 個百分點扣 1分。 實行門診分診預檢科 室 占 全 部 門 診100％。 30 突發(fā)意外緊急情況處理的預案與反應性（需用案例說明）； 相關預案的文字 材料 有預案、有措施、有培訓、有演練，缺一項扣 1 分。 門診病人投訴記錄及處理情況； 醫(yī)療投訴與處理的程序、制度及投訴接待記錄 醫(yī)療投訴有處理程序，投訴有記錄、有答復、有處理及改進記錄，缺一項扣 1 分。毎發(fā)現(xiàn) 1 例次缺陷、處方合格率每減少 5 個百分點扣 1 分。 門診病歷管理情況及門診甲級病案率； 抽查門診病歷及處方，工作統(tǒng)計數(shù)據(jù) 門 診 病 歷 管 理 規(guī)范，每發(fā)現(xiàn)一項不合格扣 2 分，發(fā)現(xiàn)一份病歷丟失不得分。 特殊（專家）門診管理情況。 門診醫(yī)師的安排、調配及替代情況；門診各級各類出診醫(yī)師比例； 相關統(tǒng)計資料 人員配置適宜，能保障醫(yī)療質量。 門診服務流程；門診分診、預檢制度的執(zhí)行情況； 實地考核門診服務流程 門診服務流程合理適宜。每減少 5個百分點扣 1 分。 有特色病種診療規(guī)范 ≥ 3 個 ，每缺一個，扣 1 分。缺一項扣1 分。 現(xiàn)場考核 3 人 考核 3名醫(yī)生對常用方劑的熟練掌握情況，有一人不合格扣2 分。 本科有常見病、特色病種的診療規(guī)范與特色技術的操作規(guī)程； 本科常見病、特色病種的診療規(guī)范與特色技術的操作規(guī)程； 每科 有規(guī)范性文件≥ 5 個， 缺少一個扣1 分。 主要病種手術前平均住院日（疑難、危重、新 開展除外）。 認真執(zhí)行知情同意制度； 相關材料 沒有知情同意制度，不得分；未認真執(zhí)行，發(fā)現(xiàn)一例扣 3分；知情同意書簽署不規(guī)范，扣 12 分。 28 正確，麻醉復蘇實施全程觀察等。 圍手術期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以提高臨床療效，促進患者康復。 術中意外處理及術中改變術式的流程適宜性；術中意外處理及術中改變術式由具備資格的醫(yī)生負責談話； 無相應流程或制度，不得分；發(fā)現(xiàn)一例未按要求執(zhí)行，扣 3分。 圍手術期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以提高臨床療效，促進患者康復。 27 （ 4）圍手術期管理措施到位： 術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。 合理使用血液與血液制品、中成藥等的規(guī)范； 無相關規(guī)范，不得分；發(fā)現(xiàn)一次使用不符合規(guī)范要求，扣 3分。 無重大 手術 報告、審批制度，不得分；發(fā)現(xiàn)一例重大手術未報告，扣 3 分。缺一項扣 1 分。 26 對藥物不良反應有安全評估 及處置意見，藥物過敏有記載。診療方案有嚴重缺陷，不得分；記錄不全，扣1 分。 合計 附記： 評審員簽名： 日期： 手術科室質量管理與持續(xù)改進 評價考核要點 檢查主要內容 考核評價與計分方法 得分 5 4 3 2 1 0 （ 1）持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟，積極開展特色中醫(yī)藥療法。每減少 5個百分點扣 1 分。 應急預案 無本科室特點的突發(fā)事件應急預案 ，不得分。 科室質量管理與持續(xù)改進的措施及落實情況； 科室的質量管理文件，抽查病歷 有科室管理制度（包括查房制度、知情同意制度、病歷討論制度、新技術新業(yè)務準入制度等）、制度針對本專業(yè)特點。 考核衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種病例和本科前三位住院病種。 運行病歷管理制度與監(jiān)控情況，重點是與病人安全和醫(yī)療質量相關的內容。 有設備操作規(guī)程且醫(yī)務人員能熟練操作，一人不合格扣 2分。 負責主持處理急危重癥人員的資格為主治醫(yī)師以上 并經(jīng)過專業(yè)培訓，一項不達標，扣 2 分。發(fā)現(xiàn)嚴重缺陷，不得分；記錄不完整，扣 13 分。 （ 2） 持續(xù)提高診斷、治療質量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 有本科常見病診療規(guī)范與特色技術的操作規(guī)程； 本科前五位病種診療規(guī)范與特色技術的操作規(guī)程 本科規(guī)范 ≥ 5 個。 22 8．發(fā)揮重點中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機構中藥制劑。 提高重點中醫(yī)?？浦嗅t(yī)治療率的措施及實施情況； 提供文字資料及實施記錄 無具體措施，不得分；重點中醫(yī)?？浦委熉省?70%。每發(fā)現(xiàn)一處不合格扣 13分。 診斷及鑒別診斷正確性； 首次病程、病程記錄中無診斷和鑒別診斷內容，不得分；內容有缺陷，每項扣13 分。每減少 5 個百分點扣一分。有缺陷每項扣 1 分。每缺一個扣 1分。 科室常用方劑目錄，現(xiàn)場考核 考核 3 名醫(yī)生對常用中藥方劑的掌握情況。 每缺少一個病種扣 1 分。 本科獨特的中醫(yī)診療方法≥ 3 個。 有發(fā)揮中醫(yī)特色的管理措施，并落實； 現(xiàn)場檢查、相關資料 無措施，不得分；有措施無落實，扣 3分。 3．制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實施。一項不符合扣 1分。 開設特色門診 5 個病種或 3 種技術項目，病房床位數(shù)≥ 30張。 ?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃、工作計劃及實施情況； ?？瓢l(fā)展規(guī)劃及實施情況的資料，案例說明或統(tǒng)計資料 無規(guī)劃及工作計劃，不得分；有規(guī)劃未實施，扣 3 分；具體落實中，工作有不足，扣 12 分。 臨床中醫(yī)藥診療新技術審批程序及實施情況。 6．醫(yī)院應當鼓勵對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚，積極探索臨床診療新技術， 不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。每項有缺陷扣13 分。 18 程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。 評審前三年新開展的醫(yī)療技術檔案資料 有清單、技術檔案資料齊備。 及時發(fā)現(xiàn)和降低醫(yī)療技術風險的措施。