【正文】 手術(shù)科室（前５位住院病種），查閱上級醫(yī)師查房意見；治療計劃執(zhí)行情況。 （２）持續(xù)提高診斷、治療 質(zhì)量 ，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。 按照相應(yīng)疾病診斷標準，入出院診斷符合率 ≥ 95%，手術(shù)前后確診符合率 ≥ 95%，臨床主要診斷、病理診斷符合率 ≥ 60%； 理化檢查依據(jù)準確，特殊檢查、特殊治療應(yīng)向病人告知；及時分析檢查結(jié)果并有記錄；臨床用藥有病人病情及理化檢查依據(jù)；藥物不良反應(yīng)有記錄并告知患者。查閱治療組情況。 （５）圍手術(shù)期管理措施到位。 麻醉安全制度健全、管理程序規(guī)范、麻醉方式科學(xué)合理、實行全程監(jiān)控；麻醉死亡率 ≤%； 術(shù)前麻醉師應(yīng)檢查病人并在病歷中記錄；做好術(shù)前準備、術(shù)中麻醉意外的處理、術(shù)后麻醉復(fù)蘇及隨訪等工作；《麻醉知情同意書》內(nèi)容符合知情同意要求；對麻醉意外充分預(yù)計 并術(shù)前向 患 者交代 。查病案統(tǒng)計部門提供的真實數(shù)據(jù)及運行病歷。 急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30） （１）急診專業(yè)設(shè)置 合理 ， 24 小時內(nèi)完成住院病歷， 48 小時內(nèi)明確診療計劃；三級醫(yī)師查房記錄及時準確；調(diào)整或變更診療計劃時應(yīng)注明原因。 急診科主任應(yīng)由從事急診臨床工作 3 年以5 10 5 5 現(xiàn)場查閱病歷。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。 （４）加強運行病歷的監(jiān)控與 管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。 病歷書寫規(guī)范；診療過程及處置記錄及時準確；重大特殊處置、用藥、輸血及對危重病情等按規(guī)定及時告知。 4 現(xiàn)場隨機抽查急診病歷，查相關(guān)內(nèi)容。 （ 2） 重癥監(jiān)護病房的設(shè)備、設(shè)施能夠保證臨床工作需要。 基本設(shè)備齊備，包括：心電血氧監(jiān)護儀、呼吸機、心電圖機、除顫儀、輸液泵、心排量測定儀、中心吸引等；醫(yī)院能及時提供移動式 X 線診斷、超聲檢 查、 血液透析等服務(wù)；供氧、供電、消毒等設(shè)施完備；監(jiān)護搶救設(shè)備完好率 100%，交接班與維修保養(yǎng)記錄完整。 檢查交接班紀錄本和 班制度，嚴密觀察病情變化，堅守崗位。 （ 2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定 報告 ；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。 醫(yī)院設(shè)有專門科室負責傳染病疫情報告；法 定傳染病報告率達 100%；按規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報 。 現(xiàn)場檢查報告登記內(nèi)容。 （ 2）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。要求全院職工培訓(xùn)每年不少于 2 次。 實驗室內(nèi)各工作室布局與流程合理；安全 5 2 4 4 或傳染病房布局、流程、人員配備情況。 查實驗室是否為相對 與流程 應(yīng)當 安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。 （ 6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。 實驗室應(yīng)建立檢驗報告發(fā)放、審核制度和原始記錄保存制度； 有保護患者隱私的措施；報告 5 10 2 集中、獨立、封閉的單元；是否滿足醫(yī)院感染控制和生物安全要求；工作流程中人流、物流及標本流是否合理。 （ 7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 （ 3）病理報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。 能開展適應(yīng)臨床要求的病理診斷服務(wù)項目。 現(xiàn)場檢查相關(guān)服務(wù)項目。 （ 5）病理切片、蠟塊保存符合 規(guī)定。 冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率＞90%(淋巴瘤等情況除外 )。 科內(nèi)有質(zhì)量管理組織與制度；質(zhì)量與安全 5 3 2 5 5 現(xiàn) 場抽查。 現(xiàn)場考察，查看文件、 實行科 學(xué)的 質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。 CR、 CT、 MRI片出現(xiàn)質(zhì)量失控時能及時處理； CT、 MRI 和大型 X光機陽性率≥ 70%，臨床陽性率有專（兼）人管理，有統(tǒng)計、有分析、有改進措施；凡陽性發(fā)現(xiàn)與特殊的陰性均有可保 存的圖像作依據(jù)；診斷報告的書寫符合規(guī)范；為病人提供影像報告的咨詢服務(wù)；落實集體讀片制度。 （５）環(huán)境保護與個人防護達到標準。 患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度＞ 90%。 現(xiàn)場調(diào)查相關(guān)人員。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。 藥品供應(yīng)能滿足臨床科室及緊 急 、特殊搶救、突發(fā)事件用藥需要，建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)預(yù)案。 向臨床科室了解情況，查閱預(yù)案及執(zhí)行情況。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化 給藥 方案。 （８）患者與醫(yī)師、護理監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，實行不良反應(yīng)報告制度，有專人負責不良反應(yīng)報告、監(jiān)測和整理；開展抗菌藥物臨床應(yīng)用的指導(dǎo)、監(jiān)測、干預(yù)，定期公布細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果， 做好抗生素合理使用的指 導(dǎo) 工作； 為患者提供個體化給藥方案 ；禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。 查閱相關(guān)制度與計劃；查閱臨床藥師參與查房、會診、病例討論、指導(dǎo)臨床遴選和合理用藥（重癥感染患者使用抗生素等）的記錄。 1輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 25） （１）落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸 血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān) 規(guī)定。 度＞ 90%。 有實施控制輸血感染的方案和輸血操作常規(guī)并嚴格執(zhí)行；血液保存溫度符合規(guī)定要求；進行儲血冰箱內(nèi)環(huán)境質(zhì)量控制； 輸血前應(yīng)進行經(jīng)血傳播疾病檢查；一次性輸血器具購置符合要求；使用 5 5 2 5 查驗記錄、文件；衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院有無非法采供血紀錄。完善 輸血 反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。 經(jīng)治醫(yī)生掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)合理用血；經(jīng)治醫(yī)生對輸血適應(yīng)癥及輸血過程在病歷中有記錄；年度成分輸血比例≥ 85％；全血和成分血適應(yīng)癥合格率≥ 90％。 （ 1）查組織機構(gòu)、人員配備及工作記錄；查各項規(guī) 制定并落實醫(yī) 院感染管理的各項規(guī)章制度。 （ 5）醫(yī)務(wù)人員嚴 格執(zhí) 行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制規(guī)章制度完善，醫(yī)務(wù)人員知曉率＞ 90%； 有年度工作計劃和具體實施 方案；人員培訓(xùn)與工作經(jīng)費有保證。 （ 4）感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室 、血 液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等 重點科室預(yù)防醫(yī)院感染制度完善并認真落實， 醫(yī)務(wù)人員100%知曉。 （ 3）查閱相關(guān)制度及落實情況；查閱上一年度原始資料及年度內(nèi)監(jiān)測登記本、化驗單。 5 5 10 5 章制度，查總結(jié)和實施方案，經(jīng)費保障情況。 （ 3）完善 醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告制度。 （ 3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。 查相關(guān)制度及落實情況；查預(yù)案及報告程序；抽查輸血病歷中的《輸血治療同意書》、《臨床輸血申請單》和報批手續(xù)。 1醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（ 40） （１）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，具備溫度外顯示和溫度超限報警兩相專用儲血裝置。 查考核項 目、措施；查閱相關(guān)工作記錄。 輸血科有與醫(yī)院規(guī)模、任務(wù)相適應(yīng)的專 業(yè)人員，負責臨床用血管理和技術(shù)指導(dǎo)；參與重要和大型手術(shù)術(shù)前討論，定期開展合理用血、科學(xué)用血教育和培訓(xùn)；供血崗位能夠滿足 24 小時發(fā)血、取血和血液檢查等工作；儲備血液能滿足急診臨時用血需求。 （３）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋 制 度。 滿意度調(diào)查。 建立健全毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的管理制度；特殊藥品保存符合規(guī)范，避免藥物毒性、放射性泄漏，藥 局 及相關(guān)用藥部門加強防盜工作，避免特殊藥物失竊。臨床藥師數(shù)量合 理， 負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。 查閱相關(guān)制度的落實情況，查 藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員 評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的 監(jiān)測。 建立完整的合理用藥管理制度和崗位人員職責；建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測委員會、有不良反應(yīng) 5 5 3 5 了解情況。制 定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。 （２）藥學(xué)部門布局合理 ，管 理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。 5 5 5 度等規(guī)定文件及整改措施；查醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書；調(diào)查報告發(fā)放時間登記、檢查時間登記；報告內(nèi)容。 藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30） （１ ）貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床報告時限：常規(guī)檢查項目 ≤ 30 分鐘；大型檢查項目 48 小時發(fā)報告；特殊陽性與陰性發(fā)現(xiàn)由上級醫(yī)師復(fù)核、更正報告；錯誤的診斷報告由上級醫(yī)師更正，并重新報告。 查閱投照質(zhì)量規(guī)章制度及要求；現(xiàn)場抽查照片及平時記錄；資料保存情況；CT、 MR 陽性率；報告書寫；檢查是否有咨 詢窗口；集體讀片、復(fù)核制度及質(zhì)量缺陷整改記錄。 （４）報告及時、準確、的指標納入對員工考核要素；每天對疑難病例會診；至少每三個月召開一次科內(nèi)質(zhì)量管理與持續(xù)改進的工作會議；至少每六個月召開一次與 臨床科室的聯(lián)席工作會議或有收集意見渠道；建立醫(yī)療安全管理制度和措施；建有胃腸等及其它特殊檢查操作規(guī)程及質(zhì)量控制標準；建立與臨床病例的診斷符合率管理制度；臨床隨訪制度落實到位；有規(guī)范的圖像資料保存流程、使用、保障病人隱私的制度；具有良好的圖像資料保管條件與適宜的空間。 現(xiàn)場隨機調(diào)查臨床醫(yī)務(wù)人員與患者。 患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門滿意度＞ 90%。 醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 30） （１）專業(yè)設(shè)置及其設(shè) 備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢查服務(wù)。 檢查診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格；會診制度；報告回報時限；抽查報告內(nèi)容，包含冰凍、活檢、大體標本等。 診斷醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格合法，診斷報告需兩名醫(yī)師核準，其中一人為中級以上職稱；報告內(nèi)容規(guī)范；結(jié)果匯報：冰凍≤ 30分鐘；活檢≤ 4 個工作日；免疫組化≤ 7 個工作日；疑難病例需實行專家組會 6 2 5 5 5 查相關(guān)文件；查試劑三證，儲存方法；查設(shè)備校準程序；查儀器設(shè)備使用、維修、運行狀況等記錄。 制定完善的檢驗項目、檢測儀器操作規(guī)程、試劑管理制度；應(yīng)對檢驗設(shè)備定期進行校準；及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。 病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 25） （ 1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。 查人員資格及對質(zhì)控要求、 方法、程序知曉情況；生化、免疫、臨檢、微生物等室間質(zhì)評情況；室內(nèi)質(zhì)控；質(zhì)控項目失控處理程序；質(zhì)量管理與持續(xù)改進分析記錄；查一次性耗材及相關(guān)防止交叉污染的措施。 開展的臨床檢驗項目滿足臨床各科室診