【正文】 家醫(yī)療保障體系的組成 ? 社會醫(yī)療保險(xiǎn) ? 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) ? 醫(yī)療救助 ? 預(yù)防保健 預(yù)防保健 醫(yī)療救助 社會醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)健康保險(xiǎn) 54 社保局承辦高額補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)更科學(xué)。 體外震波碎石與高壓氧治療 . 心臟起器 . 人工關(guān)節(jié) . 人工晶體 . 血管支架等體內(nèi)置換的人工器官 . 體內(nèi)置放材料 . 各省物價(jià)部門規(guī)定的可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料第二類血液透析 . 腹膜透析 . 腎臟 . 心臟瓣膜 . 角膜 . 皮膚 . 血管 . 骨髓移植 . 心臟激光打孔第三類患者住床位費(fèi)及門 （急）診留觀床位費(fèi) . 各省勞動保障部門規(guī)定的價(jià)格昂貴的醫(yī)療儀器與設(shè)備的檢查 . 治療項(xiàng)目和醫(yī)用材料也可由醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用 58 表 B 需自負(fù)費(fèi)用的項(xiàng)目 、服務(wù)項(xiàng)目類掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)，檢查治療加急罰費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。此外，基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用還有：就 （轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)，急救車費(fèi)；空調(diào)費(fèi)，電視費(fèi)，電話費(fèi)，護(hù)工費(fèi)，洗理費(fèi)，門診煎藥費(fèi)；膳食費(fèi)；文娛活動費(fèi)及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。 （ 2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理暫行辦法。（ 6）關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見 B、各地區(qū)醫(yī)改文件類（略） 63 附件： 國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 各省 、 自治區(qū) 、 直轄市人民政府 ， 國務(wù)院各部委 、 各直屬機(jī)構(gòu)： 加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革 ， 保障職工基本醫(yī)療 ， 使建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求和重要保障 。 二 、 覆蓋范圍和繳費(fèi)辦法 城鎮(zhèn)所有用人單位 ， 包括企業(yè) （ 國有企業(yè) 、 集體企業(yè) 、 外商投資企業(yè) 、 私營企業(yè)等 ） 、 機(jī)關(guān) 、 事業(yè)單位 、 社會團(tuán)體 、 民辦非企業(yè)單位及其職工 ， 都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn) 。 鐵路 、 電力 、 遠(yuǎn)洋運(yùn)輸?shù)瓤绲貐^(qū) 、 生產(chǎn)流動性較大的企業(yè)及其職工 ， 相對集中的方式異地參加統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn) 。 三 、 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶 要建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶 。 劃入個(gè)人帳戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的 30%左右 ， 具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定 。 起付標(biāo)準(zhǔn)以上 、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用 ， 主要從統(tǒng)籌基金中支付 ， 個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例 。 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)籌集 、 管理和支付 ， 并要健全決算制度 、 財(cái)務(wù)會計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度 ， 社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事業(yè)費(fèi)用不得從基金中提取 ， 由各級財(cái)政預(yù)算解決 。 審計(jì)部門要定期對社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支情況和管理情況進(jìn)行審計(jì) 。 各省 、 自治區(qū) 、直轄市勞動保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定 ， 會同有關(guān)部門制定本地區(qū)相應(yīng)的實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)和辦法 。 在確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店時(shí) ，要引進(jìn)競爭機(jī)制 ， 職工可選擇若干定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī) 、 購藥 ,也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購藥 。 衛(wèi)生部會同有關(guān)部門制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方案和發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有關(guān)政策 。 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變 ， 醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決 ， 由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)列帳管理 。 國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上 ， 享受醫(yī)療補(bǔ)助政策 。 國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) ， 包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi) ， 均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的 60%為基數(shù)繳納 。 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作從 1999年初開始啟動 ， 1999年底基本完成 。 財(cái)政 、 衛(wèi)生 、 藥品監(jiān)督管理等有關(guān)部門要積極參與 ， 密切配合 ， 共同努力 ， 確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作的順利進(jìn)行 。根據(jù)總公司健康保險(xiǎn)部下發(fā)的健康險(xiǎn)任務(wù)計(jì)劃為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算各機(jī)構(gòu)計(jì)劃任務(wù)達(dá)成率和 70 以本通知核定的各項(xiàng)費(fèi)用率為基礎(chǔ)，計(jì)算相應(yīng)險(xiǎn)種費(fèi)用控制率，并相應(yīng)納入各機(jī)構(gòu) KPI考核及團(tuán)險(xiǎn)負(fù)責(zé)人的年終考核和績效考核中。個(gè)險(xiǎn)系列銷售團(tuán)體健康險(xiǎn)新險(xiǎn)種業(yè)務(wù)，出現(xiàn)賠付節(jié)余方面的利潤也計(jì)入各級團(tuán)險(xiǎn)事業(yè)部全年的總體經(jīng)營利潤中。 以上可用費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)如有變動，由總公司團(tuán)體事業(yè)部和健康保險(xiǎn)部協(xié)商解決。 后勤服務(wù)方面：團(tuán)險(xiǎn)系列人員銷售的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其后勤服務(wù)工作，如出單、核保、保全、理賠等由各地團(tuán)險(xiǎn)后援中心負(fù)責(zé)，健康保險(xiǎn)部在技術(shù)等方面予以協(xié)助。 個(gè)險(xiǎn)銷售業(yè)績計(jì)算：個(gè)險(xiǎn)系列業(yè)務(wù)員銷售的團(tuán)體健康險(xiǎn)新險(xiǎn)種業(yè)務(wù)，類同其他個(gè)人健康險(xiǎn)險(xiǎn)種一樣 ,列入營銷首年保費(fèi)和營銷標(biāo)準(zhǔn)保費(fèi)業(yè)績計(jì)算；也列入營銷員 FYC， FYP的計(jì)算，參與營銷員的考核，晉升，各級管理津貼的提取等等，具體辦法參照公司交叉銷售的有關(guān)文件規(guī)定執(zhí)行。 二○○○年七月十四日 73 健康險(xiǎn)團(tuán)險(xiǎn)輔導(dǎo)專員管理辦法（暫行） （ 2020年 015號文） 目 錄 第一章 總則 第二章 人員管理 第一節(jié) 團(tuán)險(xiǎn)輔導(dǎo)專員的招聘和錄用 第二節(jié) 團(tuán)險(xiǎn)輔導(dǎo)專員的工作職責(zé) 第三節(jié) 團(tuán)險(xiǎn)輔導(dǎo)專員的考核與晉升 第四節(jié) 團(tuán)險(xiǎn)輔導(dǎo)專員的薪酬待遇 第五節(jié) 團(tuán)險(xiǎn)輔導(dǎo)專員行為獎懲制度 第三章 日常管理 第四章 附則 74 第一章 總則 第一條 為積極開拓團(tuán)體健康險(xiǎn)市場，從長遠(yuǎn)考慮逐步建立平安團(tuán)體健康險(xiǎn)的核心競爭優(yōu)勢，樹立公司品牌，按照中國平安保險(xiǎn)股份有限公司健康險(xiǎn)長期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃的要求，特在全系統(tǒng)有計(jì)劃，有步驟地設(shè)立團(tuán)體健康險(xiǎn)專職輔導(dǎo)員。 第五條 平安團(tuán)體健康險(xiǎn)輔導(dǎo)專員的職級分為五個(gè)層級：見習(xí)輔導(dǎo)專員（試用）、初級輔導(dǎo)專員、中級輔導(dǎo)專員、高級輔導(dǎo)專員、區(qū)域輔導(dǎo)專員。 第九條 各機(jī)構(gòu)團(tuán)體健康險(xiǎn)輔導(dǎo)專員分成 A、 B、 C、 D四類地區(qū)進(jìn)行管理，其中：A類地區(qū)指北京、上海、廣州、南京。 第十條 各推展機(jī)構(gòu) 2020年團(tuán)體健康險(xiǎn)輔導(dǎo)專員配備名額暫定如下： A類地區(qū)：北京 2 上海 2 廣州 2 南京 2 B類地區(qū)：杭州 2 青島 2 深圳 2 沈陽 1 武漢 2 重慶 1 成都 2 天津 1 福州 1 廈門 1 C類地區(qū)：長沙 2 大連 1 合肥 1 長春 1 鄭州 1 石家莊 1 濟(jì)南 1 寧波 1 佛山 1 西安 1 昆明 1 哈爾濱 1 D類地區(qū)：烏市 1 海南 1 南寧 1 貴州 1 南昌 1 太原 1 蘭州 1 第十。 C類地區(qū)指長沙、大連、合肥、長春、哈爾濱、石家莊、濟(jì)南、寧波、佛山、西安、昆明、鄭州。 第七條 團(tuán)體健康險(xiǎn)輔導(dǎo)專員屬于當(dāng)?shù)亟”２肯盗校姓蠈儆诋?dāng)?shù)亟”２拷?jīng)理領(lǐng)導(dǎo)，業(yè)務(wù)上同時(shí)對當(dāng)?shù)亟”２拷?jīng)理和機(jī)構(gòu)團(tuán)險(xiǎn)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)。 第三條 本辦法所稱的“團(tuán)體健康險(xiǎn)專職輔導(dǎo)員”（以下簡稱團(tuán)健險(xiǎn)輔導(dǎo)專員）是指符合公司團(tuán)體健康險(xiǎn)專職輔導(dǎo)員聘用條件，與公司簽定 《 勞動用工合同 》 ，從事本機(jī)構(gòu)展業(yè)區(qū)域內(nèi)團(tuán)體健康險(xiǎn)的市場研究、專職幫助本機(jī)構(gòu)團(tuán)體業(yè)務(wù)員和個(gè)險(xiǎn)營銷員從事團(tuán)體健康險(xiǎn)市場拓展、大項(xiàng)目公關(guān)等工作的專設(shè)崗位人員。 以上措施，保證和加強(qiáng)了團(tuán)體健康險(xiǎn) (新 )的專業(yè)化經(jīng)營和風(fēng)險(xiǎn)管控，同時(shí)也有利于調(diào)動團(tuán)、個(gè)兩系列團(tuán)體健康險(xiǎn)新險(xiǎn)種的銷售積極性，促進(jìn)銷售業(yè)績和效益的穩(wěn)步提升，必將為平安健康險(xiǎn)下一步的專業(yè)化經(jīng)營和長遠(yuǎn)發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。 個(gè)險(xiǎn)銷售費(fèi)用：個(gè)險(xiǎn)系列業(yè)務(wù)員所銷售的團(tuán)體健康險(xiǎn)新險(xiǎn)種產(chǎn)生的費(fèi)用按照總公司壽險(xiǎn)財(cái)務(wù)部下達(dá)的比例全部劃歸個(gè)險(xiǎn)系列。 以上提獎標(biāo)準(zhǔn)如有變動，由總公司團(tuán)體事業(yè)部和健康保險(xiǎn)部協(xié)商解決。 (4)費(fèi)用核算：總公司和二級機(jī)構(gòu)團(tuán)險(xiǎn)事業(yè)部內(nèi)部實(shí)行團(tuán)體健康險(xiǎn) (新 )險(xiǎn)種費(fèi)用單獨(dú)核算，但不單獨(dú)建賬。另外，在費(fèi)用考核方面，如果主要是因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)部所攤銷的各種推展費(fèi)用而造成的機(jī)構(gòu)費(fèi)差損則由健康保險(xiǎn)部門負(fù)主責(zé)。 二、健康保險(xiǎn)部推廣人員配置：各地健康保險(xiǎn)部推廣負(fù)責(zé)人要根據(jù)平保壽人 017號文件的規(guī)定盡快落實(shí)各機(jī)構(gòu)團(tuán)體健康險(xiǎn)推廣人員的招聘和配備，以適應(yīng)對個(gè)險(xiǎn)隊(duì)伍和團(tuán)險(xiǎn)隊(duì)伍加強(qiáng)團(tuán)體健康險(xiǎn)銷售輔導(dǎo)工作的需要，促進(jìn)團(tuán)體健康險(xiǎn)銷售任務(wù)和后勤服務(wù)任務(wù)的完成。 統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)規(guī)劃要求 ， 制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案 ， 報(bào)各省 、 自治區(qū) 、 直轄市人民政府審批后執(zhí)行 。 各級人民政府要切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) ， 統(tǒng)一思想 ， 提高認(rèn)識 ， 做好宣傳工作和政治思想工作 ， 使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項(xiàng)改革 。 為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平 ， 在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上 ， 作為過渡措施 ， 允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 。 67 退休人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn) ， 個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) 。 六 、 妥善解決有關(guān)人員的醫(yī)療待遇 離休人員 、 老紅軍的醫(yī)療待遇不變 ， 醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決 ， 支付確有困難的 ， 由同級人民政府幫助解決 。 各地要認(rèn)真貫徹 《 中共中央 、 國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定 》 （ 中發(fā) [1997]3號 ） 精神 ， 積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革 ， 以較少的經(jīng)費(fèi)投入 ， 使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務(wù) ， 促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展 。 勞動保障部會同衛(wèi)生部 、 財(cái)政部等有關(guān)部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的資格審定辦法 。 五 、 加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理 要確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn) 。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有 ， 可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承 。 統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn) 、 最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上 、 最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例 ， 由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支 、 收支平衡的原則確定 。 要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額 ， 起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 10%左右 ， 最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的 4倍左右 。 職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) ， 全部劃入個(gè)人帳戶 。 用人單位繳費(fèi)率應(yīng)控制在職工工資總額的 6%左右 ， 職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的 2%。 64 基本醫(yī)療保險(xiǎn)原則上以地級以上行政區(qū)域 （ 包括地 、 市 、 洲 、 盟 ） 為統(tǒng)籌單位 ，也可以縣 （ 市 ） 為統(tǒng)籌單位 ， 北京 、 天津 、 上海 3個(gè)直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實(shí)行統(tǒng)籌 （ 以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū) ） 。 一 、 改革的任務(wù)和原則 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度 ， 即適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制 ， 根據(jù)財(cái)政 、 企業(yè)和個(gè)人的承受能力 ， 建立保障職工基本醫(yī)療需求的醫(yī)療保險(xiǎn)制度 。 （ 4）關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理的意見。為了不降低一些特定行業(yè)職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費(fèi)水平，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，作為過渡措施，允許建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。 59 表 B 需自負(fù)費(fèi)用的項(xiàng)目治療項(xiàng)目類各類器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟，心臟瓣膜，角膜，皮膚，血管，骨，骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法，音樂療法，保健性的營養(yǎng)療法，磁療等輔助性治療項(xiàng)目。 理賠手續(xù)可通過社保機(jī)構(gòu)代理，理賠金可通過有關(guān)帳號直接撥款到被保人銀行帳號上而不必上門，方便、安全、快捷。 52 股制企業(yè) 將不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為可預(yù)測的成本， 有利于企業(yè)經(jīng)營 效益好的 企業(yè) 真正的為職工建立福利保障，交費(fèi)高，保障高。 ? 將企業(yè)可能出現(xiàn)的高額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給專業(yè)的保險(xiǎn)公司，減少企業(yè)經(jīng)營的不穩(wěn)定因素。平安的目標(biāo)為 2020年左右成為“世界 500強(qiáng)， 400優(yōu)”企業(yè)。 綜上所述 ， 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革即將展開 ， 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)需要與之配套 ， 我司已在思想動員 、 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案的制定 、 人員的落實(shí) 、 專業(yè)電腦管理系統(tǒng)的開發(fā)等方面作了應(yīng)有準(zhǔn)備 ， 承保條件基本具備 。 接受政府領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督 ， 按照政府統(tǒng)一部署 ， 積極配合相關(guān)部門工作 。 早在 1997年平安 **分公司就已成立了健康保險(xiǎn)部 ,2020年又成立了行業(yè)代理部 ， 專項(xiàng)針對補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)開展工作 .目前平安 **分公司已成立由總經(jīng)理任組長的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組和由行業(yè)代理部經(jīng)理為組長的項(xiàng)目工作組 （ 項(xiàng)目組成員由醫(yī)學(xué) 、 法學(xué)和保險(xiǎn)學(xué)專業(yè)人員組成 ） ；而且 **市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)已列為總公司大項(xiàng)目 。 經(jīng)過三年多的研究 、 試點(diǎn) ， 平安目前已制定出一整套獨(dú)立 45 運(yùn)作的健康險(xiǎn)專業(yè)化管理體系 ， 開發(fā)了專門的也是目前國內(nèi)唯一的健康險(xiǎn)電腦業(yè)務(wù)支持和管理系統(tǒng) （ HBS） .。 平安具備廣受贊譽(yù)的平安企業(yè)文化優(yōu)勢 ， 具有先進(jìn)的現(xiàn)代企業(yè)管理機(jī)