【正文】 （ 1）改變不良生活方式。 三、抗血小板聚集 對(duì)于缺血性卒中后的患者，建議使用抗血小板藥物治療。 建 議： （ 1）單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林的劑量為 50～ 150mg/d，一次服用。過大強(qiáng)度的抗凝治療并不安全，目前監(jiān)測(cè) INR的推薦指標(biāo)為 ～ 21 。因此，建議針對(duì)病因積極處理原發(fā)疾病。 建 議： 針對(duì)各種心臟病的病因處理原發(fā)疾病并進(jìn)行積極的對(duì)癥治療，以最大限度地降低卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)?？赏ㄟ^攝入蔬菜、水果、豆類 、瘦肉、魚類及增加了維生素的谷類食物來(lái)保證達(dá)到葉酸、 VitB6以及 VitB12的推薦需要量。 22 八、干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA） TIA 的患者都有發(fā)生完全性卒中或二次卒中的危險(xiǎn)，且很可能在初次卒中后兩周內(nèi)發(fā)生。 九、卒中后血脂與血糖的管理 有研究表明，血清膽固醇水平高于 240mg/dl，卒中復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加。正在開展的 SPARCL 研究（ Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels）旨在評(píng)估阿伐他汀 80mg/d 對(duì)于降低卒中復(fù)發(fā)的保護(hù)作用。但也有 研究認(rèn)為血漿糖化血紅蛋白（ HbA1c）水平的高低與卒中的再發(fā)與否并無(wú)密切聯(lián)系。 23 第三章 卒中單元 一、概念 卒中單元 （ stroke unit）是指改善住院卒中患者的醫(yī)療管理模式，專為卒中患者提供藥物治療、肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)和健康教育 、 提高療效的組織系統(tǒng)。它把患者的功能預(yù)后以及患者和家屬的滿意度作為重要的臨床目標(biāo)，而不 像 傳統(tǒng)的理念僅強(qiáng)調(diào)神經(jīng)功能的恢復(fù)和影像學(xué)的改善。由于病情穩(wěn)定，康復(fù)卒中單元更強(qiáng)調(diào)康復(fù)，患者可在此住院數(shù)周，甚至數(shù)月?；颊呤盏讲煌》浚梢粋€(gè)多學(xué)科醫(yī)療小組去查房和制定醫(yī)療方案，因此沒有固定的護(hù)理隊(duì)伍。卒中單元可以明顯降低病死率和減輕生活依賴程度。（ 2）由于要對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育，使得醫(yī)務(wù)人員與患者及其家屬之間的溝通增多。在卒中小組會(huì)議上，除了評(píng)價(jià)患者的功能恢復(fù)情況和制定治療方案外，一個(gè)重要的內(nèi)容是介紹腦血管病治療的最新進(jìn)展，增加 醫(yī)務(wù)人員對(duì)卒中知識(shí)的理解。 （二） 卒中單元模式的選擇 卒中單元分為前述 4種臨床類型， 即 急性卒中單元、康復(fù)卒中單元、綜合卒中單元和移動(dòng)卒中單元。 （四） 組建卒中醫(yī)療小組 卒中單元的工作是多元醫(yī)療模式，其基本工作方式是卒中小組的團(tuán)隊(duì)工作方式。建立卒中單元必須首先建立符合自己?jiǎn)挝粭l件的臨床操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)（或稱 “ 指南 ” ），這個(gè)臨床 “ 指南 ” 要參照國(guó)家的 25 “ 指南 ” ，同時(shí)結(jié)合本單 位的具體情況制定。 （六） 標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間表 不同于普通病房的是，卒中單元的醫(yī)療活動(dòng)強(qiáng)調(diào)多學(xué)科小組的定期會(huì)議以及對(duì)患者的健康教育，這些活動(dòng)都應(yīng)具有固定的時(shí)間和固定的方式。 26 第四章 腦卒中的院前處理 腦卒中發(fā)病后能否及時(shí)送到醫(yī)院進(jìn)行救治，是能否達(dá)到最好救治效果的關(guān)鍵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)創(chuàng)造條件使患者及早得到救治。 （ 3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。 （ 7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。 （ 2） 突然出現(xiàn)神志模糊或昏迷者也要意識(shí)到腦卒中的可能性，立即送往醫(yī)院。 （二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需做出快速反應(yīng)。 28 表 1 急救人員在現(xiàn)場(chǎng)或救護(hù)車上應(yīng)收集的信息 神經(jīng)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間 確定神經(jīng)癥狀的性質(zhì) （ 1）肢體或面部的無(wú)力 （ 2）說話不清或異常語(yǔ)言 格拉斯哥 （ Glasgow）昏迷量表評(píng)分（詳見附 錄Ⅱ 3） : （ 1）語(yǔ)言 （ 2）眼運(yùn)動(dòng) （ 3）運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 近期患病、手術(shù)或外傷歷史 近期用藥史 （二） 急救措施 及相關(guān)處理： 監(jiān)測(cè)和維持生命體征。轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部免受振動(dòng)。 29 第五章 急診診斷及處理 腦卒中是神經(jīng)科常見的急癥，在急診時(shí)，即應(yīng)盡 快采集病史、完成必要的檢查、作出正確診斷、及時(shí)進(jìn)行搶救或收住院治療。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 ： 重點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)腦部受損征象 ， 如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)障礙、顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征等。除非有其他原因不能檢查或患者條件不允許搬動(dòng)，所有疑為卒中的患者都應(yīng)盡快進(jìn)行 頭部 影像學(xué)（ CT/MRI）檢查，觀察有無(wú)腦梗死、腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。 （ 3） 對(duì)缺氧者予以吸氧，必要時(shí)應(yīng)輔以機(jī)械通氣。 三、急診處理流程 疑似腦卒中患者 生命體征評(píng)估 生命體征穩(wěn)定 搶救 腦 CT/MRI 掃描 不穩(wěn)定 確診為腦卒中者 30 第六章 常見 腦血管病的診斷和治療 腦血管病的病因、發(fā)生機(jī)制、病變性質(zhì)、病理類型、臨床表現(xiàn)等復(fù)雜多樣，輔助檢查和治療方法較多，而其結(jié)果及評(píng)價(jià)不一，有的差異較大，甚至因處理不當(dāng)造成不良后果。 第一節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作（ TIA） 短暫性腦缺血發(fā)作（ Transient Ischemic Attack， TIA）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，臨床癥狀 一般持續(xù) 10～ 15 分鐘，多在 1 小時(shí)內(nèi) ，不超過 24 小時(shí)。 TIA 患者發(fā)生卒中的 機(jī) 率明顯高于一般人群。表現(xiàn)為大腦半球癥狀 的 TIA 和伴有頸動(dòng)脈狹窄的患者有 70％的人預(yù)后不佳， 2 年內(nèi)發(fā)生卒中的幾率是 40％。 一、診斷 （一）臨床特點(diǎn) 卒中單元或病房 缺血性卒中發(fā)病 3～ 6 小時(shí)無(wú)禁忌證者考慮溶栓治療 有指征者采用手術(shù)或介入治療 31 年齡、性別： TIA 好發(fā)于老年人，男性多于女性。視覺癥狀表現(xiàn)為一過性黑矇、霧視、視野中有黑點(diǎn) 、 或有時(shí)眼前有陰影 搖晃 光線減少。椎 基底動(dòng)脈缺血的患者可能有短暫的眩暈發(fā)作，但需同時(shí)伴有其他 神經(jīng)系統(tǒng) 癥狀 或體征 ，較少出現(xiàn)暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡、記憶缺失或癲癇等癥狀。 超聲檢查 （ 1）頸動(dòng)脈超聲檢查：應(yīng)作為 TIA 患者的一個(gè)基本檢查手段 ，?？娠@示動(dòng)脈硬化斑塊 。 （ 3）經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（ TEE）：與傳統(tǒng)的經(jīng)胸骨心臟超聲相比，提高了心房、心房壁、房間隔和升主動(dòng)脈的可視性，可發(fā)現(xiàn)房間隔的異常（房間隔的動(dòng)脈瘤、未閉的卵圓孔、房間隔缺損）、心房附壁血栓、二尖瓣贅生物以及主動(dòng) 脈 弓動(dòng)脈粥樣硬化等多種心源性栓子來(lái)源。 其他檢查 對(duì)小于 50歲的人群或未發(fā)現(xiàn)明確原因的 TIA 患者、或是少見部位出現(xiàn)靜脈血栓、有家族性血栓史的 TIA 患者應(yīng)做血栓前狀態(tài)的特殊檢查。 （一）控制危險(xiǎn)因素（參照第一章第三節(jié)內(nèi)容） （二）藥物治療 抗血小板聚集藥物 已證實(shí)對(duì)有。 臨床上沒有 TIA 的常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估順序和 固定的 輔助診斷檢查 項(xiàng)目，常需因人而異， 如一位老年有高血壓的男性患者，有多次的單 眼 黑 矇 發(fā)作，應(yīng)盡快檢查頸動(dòng)脈；而若是個(gè)年輕女性患者，有自發(fā)性流產(chǎn)史、靜脈血栓史，多灶性的 TIA 就應(yīng)該檢查抗磷脂抗體等。但腦血管造影價(jià)格 較 昂貴 ， 且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率約為 %～ %。 （ 2）經(jīng)顱彩色多普勒超聲：是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄的有力手段。 頭顱 CT 和 MRI 頭顱 CT 有助于排除與 TIA 類似表現(xiàn)的顱內(nèi)病變。 椎 基底動(dòng)脈系統(tǒng)的 TIA： 通常表現(xiàn)為眩暈、頭 暈 、構(gòu)音障礙、跌到發(fā)作、共濟(jì)失調(diào)、異常的眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視、交叉性運(yùn)動(dòng)或感覺障礙、偏盲或雙側(cè)視力喪失。 TIA 的癥狀 ： 是多種多樣的，取決于受累血管的分布。相比較而言，孤立的單眼視覺癥狀的患者預(yù)后較好；年輕的TIA 患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)較低。 TIA 患者發(fā)生卒中在第 1 年內(nèi)較一般人群高 13～ 16倍， 5 年內(nèi)也達(dá) 7倍之多。 TIA 是由動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟疾患、血液成分異常和血流動(dòng)力學(xué)變化等多因素 致 成的臨床綜合征。特別在急性期正確的判斷和針對(duì)性強(qiáng)的治療是十分重要的。有嚴(yán)重的心律失常，心衰或心臟缺血時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行處理，必要時(shí)請(qǐng)心臟科醫(yī)生會(huì)診 （詳見第九章相關(guān) 內(nèi)容 ）。 二、 處理 （一） 基本生命支持 氣道和呼吸 （ 1） 確?；颊叩臍獾劳〞?：有明顯呼吸困難、窒息時(shí)，可 采用氣管插管或機(jī)械通氣以保障通氣。 （二）診斷分析步驟 是卒中還是其他疾?。褐匾暟l(fā)病形式 、 發(fā)病時(shí)間，同時(shí)注意排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、低血糖昏迷 、高血糖昏迷、腦部炎癥以及軀體重要臟器功能嚴(yán)重障礙引起的腦部病變。 臨床病史 ： 仍然是診斷的重要依據(jù)。 盡可能采集血液標(biāo)本以便血常規(guī)、生化和凝血功能試驗(yàn)?zāi)茉诘竭_(dá)醫(yī)院時(shí)立即進(jìn)行。 保持呼吸道通暢，解開患者衣領(lǐng)，有假牙者應(yīng)設(shè)法取出，必要時(shí)吸痰、清除口腔嘔吐物或分泌物。 三、現(xiàn)場(chǎng)及救護(hù)車上的處理和急救： （一） 應(yīng)收集的信息：救護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即采集有關(guān)病史并進(jìn)行簡(jiǎn)要評(píng)估 27 （見表 1）。 （一）發(fā)現(xiàn)可疑患者應(yīng)盡快直接平穩(wěn)送往急診室或撥打急救電話由救護(hù)車運(yùn)送。 （ 9）上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。 （ 5）雙眼向一側(cè)凝視。腦卒中的常見癥狀： （ 1）癥狀突然發(fā)生。減少轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的延誤，需要公眾和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的緊密配合與協(xié)作。 （ 2） 卒中單元的建立基于病房空間條件、多學(xué)科醫(yī)療小組和標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)程。這個(gè)計(jì)劃細(xì)化了針對(duì)患者特定問題所必需的醫(yī)療步驟，利用最佳資源確定醫(yī)療操作的最好順序、時(shí)間安排和結(jié)局。這些小組成員應(yīng)該是有機(jī)地結(jié)合，并在統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下工作。一般來(lái)講，大型綜合醫(yī)院應(yīng)該選擇綜合卒中單元，基層醫(yī)院和康復(fù)中心選用康復(fù)卒中單元，急救中心可以選擇急性卒中單元，一般不選擇移動(dòng)卒中單元。 四、卒中單元的建立和實(shí)施 （一） 醫(yī)院的醫(yī)療 條件及設(shè)施 建立卒中單元需要一定的醫(yī)療環(huán)境和條件，這些醫(yī)療條件是收治卒中患者的基本要求。（ 4）重要的是在卒中單元強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師更注重患者的生存質(zhì)量。 （二） 提高患者及家屬的滿意度 卒中單元的最終目標(biāo)是提高患者的生存質(zhì)量，同時(shí)可提高患者 及其家屬的滿意 24 度。 三、建立卒中單元的意義 （一） 可 獲得更好的臨床效果 到目前為止，卒中單元是治療卒中的最佳方法。收治急性期患者，但住院數(shù)周，如果需要，可延長(zhǎng)至數(shù)月。強(qiáng)調(diào)監(jiān)護(hù)和急救，患者住院天數(shù)一般不超過 1周。 基于以上概念，可以把卒中單元概括為以下特點(diǎn)： （ 1） 針對(duì)住院的卒中患者，因此它不是急診的綠色通道，也不是卒中的全程管理，只是患者住院期間的管理； （ 2） 卒中單元不是一種療法，而是一種病房管理系統(tǒng)； （ 3） 這個(gè)新的病房管理體系應(yīng)該是一種多元醫(yī)療模式（ multidisciplinary care system），也就是多學(xué)科的密切合作； （ 4） 患者除了接受藥物治療，還應(yīng)該接受康復(fù)治療和健康教育。 （ 2） 血脂和血糖的藥物干預(yù)方案可參見第一章或 “ 中國(guó)糖尿病防治指南 ” 。有研究認(rèn)為血糖水平大于 140mg/dl的患者，卒中再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高。藥物首選他汀類以減少冠心病發(fā)生危險(xiǎn)而間接降低心臟源性栓塞的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)積極去除包括高血壓、血流動(dòng)力學(xué)異常、吸煙、過量飲酒、高脂血癥以及動(dòng)脈狹窄在內(nèi)的多項(xiàng)危險(xiǎn)因素。 建 議： （ 1）合理膳食（參見 “第一章 ”） 。 七、高半胱氨酸血癥的干預(yù) 高（同型）半胱氨酸血癥也是心腦血管病發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)于既往有心肌梗死或卒中時(shí)發(fā)生的心肌梗死，應(yīng)該維持心輸出量，給予 β受體阻滯劑、 ACEI 制劑以及適量的抗凝劑或抗血小板藥物進(jìn)行治療，可改善這種危險(xiǎn)。如果沒有監(jiān)測(cè) INR 的條件，則不能使用華法令，只能選用阿司匹林等治療。 （ 3） 有條件者、高危人群或 對(duì)阿司匹林不能耐受者可選用氯吡格雷， 75mg/d。一項(xiàng)歐洲卒中預(yù)防試驗(yàn)（ ESPS2， European Stroke Prevention Trial）結(jié)果提示，阿司匹林和潘生丁緩釋劑的聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用其中一種藥物的預(yù)防效果更好，且不增加出血等副作用。藥物選擇可參照 “第一章 ”或中國(guó)高血壓防治指南。系統(tǒng)研究表明，舒張壓保持在 80mmHg以上時(shí)，每降低 5mmHg，卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低 15%。近來(lái)有研究表明雖然腦卒中患者約 80%伴有高血壓，但在卒中發(fā)生后由于腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)作用，僅 1/3患者繼續(xù)存在血壓水平偏高。 建 議： 對(duì)已發(fā)生腦卒中者選擇必要的影像或其他實(shí)驗(yàn)室檢查，盡可能明確患者的卒中類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以便針對(duì)病因采用合理的治療措施。蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或腦血管畸形破裂引起。對(duì)于伴有冠心病、高脂血癥的患者還需加用他汀類藥物調(diào)節(jié)血脂水平。腔隙性梗死的患者常伴發(fā)糖尿病。腔隙性梗死病變常位于大腦半球深部，頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（ CT）檢查結(jié)果可以為陰性或可見直徑 ≤15mm的小梗死灶，磁共振成像（ MRI）檢查比 CT更為清晰敏 感。針對(duì)發(fā)生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發(fā)生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，在中青年（ 50歲）患者中顯得尤為重要。尤其是利用電視開展健康教育，城鄉(xiāng)家庭都適用，有著其他方式不可比擬的優(yōu)點(diǎn)。 （二）社區(qū)健康教育 目前我國(guó)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)將預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教 育等內(nèi)容融為一體，全科醫(yī)生有責(zé)任對(duì)社區(qū)居民提供防治疾病和保健服務(wù)。下列幾種方法建議采用： （一）醫(yī)院健康教育 醫(yī)院健康教育包括在候診大