人身保險個人投保單專業(yè)版(文件)
【正文】 |
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|資|證件類型: 證件號碼:| | | | | | | | | | | | | | | | 出生日期: 年 月 日|
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|料|若受益人超過一人,請在特別約定欄內(nèi)注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應(yīng)的所有受益人 |
| |平均分配。如有負債請告知債務(wù)情況。 |
| 聲 | 投保人簽章: 監(jiān)護人簽章: 被保險人簽章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 欄 | |
......................................................................................................................
(公司內(nèi)部作業(yè)欄,客戶無須填寫)
| | □有 □無 |
| | (不涉及投保人保費豁免的,只回答被保險人)若“有”請說明: |
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| 業(yè) ||
| 務(wù) |、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動 □有 □無 |
| 員 | 若“有”請說明: |
| 報 ||
| 告 | 萬元,來源: |
| 書 ||
| | 萬元。|
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| □ □ | □ □ |: |
| | | 最近6個月內(nèi)是否接受過醫(yī)師的診察、治療、用藥,對其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 |
| | | 院或手術(shù)建議 |
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| □ □ | □ □ |: |
| | | 過去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 |
| | | CT、核磁共振、腦部等)檢查結(jié)果有無異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查 |
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| □ □ | □ □ |:過去5年內(nèi)曾否住院 |
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| □ □ | □ □ | |
| | | 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶。 |
| | | 精神疾患、抑郁癥、神經(jīng)官能性疾患、兒童多動癥。 |
| | | 慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異 |
| | | 常、膽石病、胰腺疾病。自體免疫性疾病。有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥。 |
財務(wù)及其他告知
| □ □ | □ □ | |
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| 萬元| 萬元|: |
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| | |:(請?zhí)顚?工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明) |
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| □ □ | □ □ | |
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| | |、延期或附加條件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保 |
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