人身保險個人投保單專業(yè)版-全文預覽
【正文】
第 18 頁 共 18 頁。有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形 |
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| □ □ | □ □ |(女性請?zhí)顚?: |
| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周 |
| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) |
| | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發(fā)現(xiàn) |
| | | ④過去曾否患乳房、子宮、子宮內膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 |
| | | 住院手術 |
| | | ⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(包括剖腹生產) |
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| □ □ | □ □ |(2周歲以下填寫) |
| | | ①出生時體重 千克,有無難產、窒息、先天性疾病或畸形 |
| | | ②有無體重不增或增長緩慢有無肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 |
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| | | 過去有無使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、藥物中毒有無對某物過敏的歷史 |
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| □ □ | □ □ |,如塵肺、慢性鉛中毒等 |
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| □ □ | □ □ |、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好 |
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| | □ □ | 支,約有 年歷史。腦外傷后綜合癥、內臟損傷、中毒。紅斑狼瘡、脊椎疾病、|
| | | 類風濕性關節(jié)炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節(jié)疾病。風濕熱、風濕性心臟病、高血 |
| | | 壓病、繼發(fā)性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管 |
| | | 疾病、下肢靜脈曲張。甲狀腺疾 |
| | | 病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風。如有不實見證或報告,本人愿負法律責任。 |
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| 說 | 序 號 | 說明對象 | 說 明 內 容 |
| 明 ||||
| 欄 | | | |
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| 特別約定: |
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| 投 | 本人對投保須知及所投保險種的條款,尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守。 |
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| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |
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| |保費交付方式:□自動轉帳: □自交 □人工收取 |
|投|
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