【正文】 管和氣管切開） 氣道粘膜損傷水腫 ? 吸氧 ? 激素霧化吸入 ? 使用呼吸機(jī) ? 病因及對(duì)癥治療 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療 ? 低氧血癥、酸堿平衡失調(diào) ? 肺水腫、肺不張 ? 急性呼衰 ? 肺部感染 ? 心跳驟停 11 1 急性心肌梗死的搶救流程 診斷依據(jù) 。 （四）運(yùn)抵醫(yī)院后 將患者送到醫(yī)院后，醫(yī) 師、護(hù)士共同指導(dǎo)協(xié)助下抬到搶救室。 三 、院前急救措施 （一）到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前 1．電話指導(dǎo) 重點(diǎn)詢問患者窒息的最可能原因，盡早解除引起窒息的病因，保證呼吸道通暢或恢復(fù)呼吸，直到急救人員到達(dá)。對(duì)有意識(shí)的成年患者進(jìn)行扼要的病史詢問，對(duì)嬰幼兒或意識(shí)不清的患者，則要向旁人及家屬詢問發(fā)病原因。 3）病理性窒息。 ? 定性診斷： 血管性 外傷性 占位性 炎癥性 中毒性 代謝性 退行性變性 ? 病因診斷： 梅尼埃病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、小腦出血或梗死等 出現(xiàn)眩暈（天旋地轉(zhuǎn)樣頭暈、浮沉、漂移或翻滾感） 發(fā)作期 病因明確者，進(jìn)行相應(yīng)處理： ? 抗感染 ? 手術(shù) ? 手法復(fù)位等 間歇期 ? 抗暈劑：如肌注異丙嗪（非那根） 25~50mg、苯巴比妥（魯米那） ~ 或靜脈滴注西其丁 250ml（內(nèi)含倍他司汀 20mg） ? 鎮(zhèn)靜：如肌注地西泮 10mg、西比靈 5mg Qd ? 改善血液循環(huán)藥：如敏使朗 6mg Tid。 。 注意事項(xiàng) 少數(shù)患者有小腦出血或梗死等，病情危重。 1 6 5 6 昏迷病人的 搶 救流程圖 無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后 氣道阻塞 呼吸異常 呼之無反應(yīng)，無脈搏 緊急評(píng)估 ? 有無氣道阻塞 ? 有無呼吸，呼吸的頻率和程度 ? 有無脈搏，循環(huán)是否充分 ? 神志是否清楚 ? 意識(shí)喪失 ? 對(duì)各種刺激的反應(yīng)減弱或消失 ? 生命體征存在 2 ? 清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰 ? 氣管切開或插管 心肺復(fù)蘇 ? 二次評(píng)估：評(píng)估生命體征，吸氧，開放靜脈通道 ? 盡快查找病因，確定昏迷的原因 留觀 24 小時(shí)或入院 防治并發(fā)癥 ? 窒息 ? 泌尿道感染 ? 呼吸道感染 ? 多器官功能衰竭 監(jiān)護(hù)： ? 測(cè) T、 P、 R、 BP、心電圖 ? 觀察瞳孔、神志、 肢體運(yùn)動(dòng) ? 頭部降溫、必要時(shí)使用氯丙嗪 25~50mg 肌注 ? 安全護(hù)理 ? 留置尿管，記 24 小時(shí)出入量 處理： 腦 水腫： ? 脫水（ 20%甘露醇 125ml~250ml 快速靜滴）、利尿（速尿 60~80mg 靜脈推注）、激素（地塞米松 10mg~20mg 加入甘露醇中）、膠體液等 ? 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物及維持腦血流（胞二磷膽堿 ~） ? 蘇醒劑應(yīng)用（納絡(luò)酮 ~ 靜滴） 抽搐： ? 吸氧 ? 地西泮 10mg 靜推， 1~2mg/min； 嘔吐：（頭偏向一側(cè)，清理口腔異物防止窒息） ? 甲氧氯普胺： 10mg 肌注 原發(fā)性病因： 腦血管意外 顱腦外傷 顱內(nèi)占位病變 腦炎 3 4 7 8 繼發(fā)性病因： 心臟疾病 低滲高滲性昏迷 尿毒癥 肝性腦病 酮癥酸中 毒 中毒 休克 呼吸衰竭 7 眩暈搶救流程 眩暈 有自身旋轉(zhuǎn)或周圍景物旋轉(zhuǎn)感覺，不敢睜眼，不敢轉(zhuǎn)頭，多伴有嘔吐等，神志清醒。有顱內(nèi)壓增高者，及早用 20%甘露醇 250m1 快速靜脈點(diǎn)滴，或選用 呋塞米（速尿）、地塞米松 等。 救治要點(diǎn) ，清除呼吸道分泌物、異物或嘔吐物，維持通氣功能，必要時(shí)面罩給氧或氣管插管給氧。 是指對(duì)任何刺激均無反應(yīng)，各種生理反射均消失，同時(shí)生命體征不穩(wěn)。g/min靜脈滴注 ?糖皮質(zhì)激素：早期應(yīng)用，甲潑尼龍琥珀酸鈉 80mg 或地塞米松 10mg 靜脈推 注，然后注射滴注維持 ?抗組胺 H1 受體藥物：苯海拉明 25～ 50mg，靜脈或肌肉注射 ?留院觀察 2～ 4 小時(shí) ?口服藥抗過敏治療 —— H1 受體阻滯劑 —— H2 受體阻滯劑 —— 糖皮質(zhì)激素等 僅有皮疹或蕁麻疹表現(xiàn) ? 建立靜脈通道：快速輸入 1～ 4L 等滲液體（如生理鹽水）? 去除可疑過敏原 ? 高濃度吸氧，保持血氧飽和度 95%以上 3 4 5 11 9 10 1 過敏反應(yīng)搶救流程圖 5 昏迷搶救流程 昏迷是指患者生命體征存在，但對(duì)體內(nèi)外的一切刺激均無反應(yīng)，臨床上表現(xiàn)為意識(shí)喪失，運(yùn)動(dòng)、感覺和反射等功能障礙。g/min靜脈滴注維持平均動(dòng)脈壓 60mmHg以上 ?清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等 ?盡早經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療 ?糾正酸中毒 ?可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉 100mg 靜 脈滴注 ? 初步容量復(fù)蘇（血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液 1500~2021ml 等滲晶體液（如林格氏液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉） 100～ 200ml/5~10min ? 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓 70～ 100mmHg 多巴胺 ~0. 5mg/min 靜脈滴注 收縮壓 70mmHg 去甲腎上腺素 ～ 30181。 相應(yīng)處理 。 心源性休克的病因不同在處理上有顯著的不同，如室性心動(dòng)過速引起的休克，主要是復(fù)律治療，風(fēng)濕性心肌炎主要是抗風(fēng)濕治療，急性心臟填塞主要是心包穿刺抽液減壓。 休 克緊急使用腎上腺素，繼而使用抗組胺藥和激素。 ：這是治療的關(guān)鍵。 ：不安、激動(dòng)、精神錯(cuò)亂，亦可神志淡漠或煩躁不安、意識(shí)模糊甚至昏 迷等。 成人收縮壓≤ （ 80mmHg），兒童則成比例地降低。 。 救治原則 ；血壓正?；虻陀谡５姆嗡[患者應(yīng)置坐位。立即靜脈輸液，恢復(fù)足夠的血容量。嚴(yán)重呼吸困難或喉頭水腫時(shí)，應(yīng)保證氣道通暢，可給氧或做氣管插管或切開。多發(fā)性創(chuàng)傷引起的休克不宜用快速補(bǔ)液糾正休克。 3 7 6 休克搶救流程圖 出現(xiàn)休克征兆（煩燥不安 、面色蒼白、肢體濕冷、脈細(xì)速、脈壓差 30mmHg） ? 臥床休息，頭低位。g/min ? 糾正酸中毒：嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉 125ml 靜脈滴注 神經(jīng)源性休克 低血容量性休克 過敏性休克 （見“過敏反應(yīng)搶救流程”） 膿毒性休克 1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 見框 1～ 2 4 6 具有上列征象之一者 惡化 有效 有效 有效 8 7 無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后 氣道阻塞 呼吸異常 呼之無反應(yīng)，無脈搏 緊急評(píng)估 ?有無氣道阻塞 ?有無呼吸，呼吸的頻率和程度 ?有無脈搏，循環(huán)是否充分 ?神志是否清楚 可疑過敏者 接觸史 +突發(fā)過敏的相關(guān)癥狀（皮疹、瘙癢、鼻塞、流涕、眼痛、惡心、腹痛、腹瀉等）；嚴(yán)重者呼吸困難、休克、神志異常 2 ?清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑管吸痰 ?氣管切開或插管 心肺復(fù)蘇 二次評(píng)估 是否有休克表現(xiàn)、氣道梗阻 留觀 24 小時(shí)或入院 評(píng)估血壓是否穩(wěn)定 ?低血壓者， 需快速輸入 1500~2021ml 等滲晶體液（如生理鹽水） ?血管活性藥物（如多巴胺） ~0. 5mg/min 靜脈滴注 ?糾正酸中毒（如 5%碳酸氫鈉 100～ 250ml 靜脈滴注） 繼續(xù)給予藥物治療 ?糖皮質(zhì)激素： 甲潑尼龍琥珀酸鈉或地塞米松等 ?H1 受體阻滯劑：苯海拉明、異丙嗪、賽庚啶（ 2mg Tid）、氯雷他定（ 10mg Qd） ?H2 受體阻滯劑：法莫替?。?20mg Bid） ?β腎上腺素能藥：支氣管痙攣者吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑 ?其他： 10%葡萄糖酸鈣 10～ 20ml 靜脈注射；維生素 C、氨茶堿 等 評(píng)估通 氣是否充足 ?進(jìn)行性聲音嘶啞、喘鳴、口咽腫脹者推薦早期氣管插管 ?出現(xiàn)喘鳴音加重、發(fā)聲困難或失聲、喉頭水腫、面部及頸部腫脹和低氧血癥等氣道梗阻表現(xiàn)患者：加強(qiáng)氣道保護(hù)、吸入沙丁胺醇，必要時(shí)建立人工氣道 ?藥物治療 ?腎上腺素：首次 ～ 肌肉注射或者皮下注射，可每 15～ 20 分鐘重復(fù)給藥。昏迷的病因很多，可將其分為 顱內(nèi)病變 和 顱外病變 ，也可以分為 感染性疾病 或 非感染性疾病 。 了解患者有無高血壓、冠心病、糖尿病、肝硬化、外傷、中毒等病史，追詢發(fā)病過程等，有助于病因診斷。 。驚厥抽搐者選用 苯巴比妥、地西泮 肌肉注射等。大多有引起眩暈的病因如內(nèi)耳疾病、腦血管病、頭部外傷、精神心理因素等。應(yīng)密切觀察生命體征，并予以相應(yīng)處理，如降顱壓、降血壓等。 。 ? 抗膽堿能制劑：如 654II 10mg IM ? 脫水利尿：如呋噻米 20mg IM/IV 1 一般處理 藥物治療 病因治療 康復(fù)治療 預(yù)防發(fā)作 ? 靜臥 ? 減少刺激 ? 控制水、鹽攝入 ? 預(yù)防并發(fā)癥 ? 預(yù)防跌傷 ? 減免誘因 ? 增強(qiáng)體質(zhì) ? 藥物預(yù)防 ? 理療 ? 體療 ? 重點(diǎn)加強(qiáng) 平衡功能的 鍛煉 4 6 5 3 9 窒息的搶救流程 一、概述 窒息是因氧氣不足或其他氣體過多或呼吸系統(tǒng)發(fā)生通氣障礙而導(dǎo)致的呼吸困難甚至呼吸停止的現(xiàn)象。 二、診斷與鑒別診斷 （一）診斷思路 主要通過病史和臨床表現(xiàn)作出診斷。 （二）診斷流程 1．病史詢問 應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)針對(duì)性地詢問發(fā)生窒息的可能原因，為緊接隨后的急救提供依據(jù)。 2．急救準(zhǔn)備 氧氣是維持窒息患者生命必不可少的，而氣道通暢、呼吸正常、循環(huán)正常三大要素將保證氧氣能輸送到身體各部位。指導(dǎo)家屬就醫(yī)，向急診醫(yī)師交代病情及急救治療情況和用藥情況。 ，含服硝酸甘油片不緩解。 。出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克時(shí)給予相應(yīng)救治。 12 2 90 分鐘內(nèi) 30 分鐘內(nèi) 20 分鐘內(nèi) 10 分鐘內(nèi) 是 是 否 否 15 14 18 22 21 20 17 13 19 16 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 無上述情況或經(jīng)處理解除危 及生命的情況后 ST 段抬高性心肌梗死 （ STEMI） 穩(wěn)定后 懷疑缺血性胸痛 緊急評(píng)估 ?有無氣道阻塞 ?有無呼吸，呼吸的頻率和程度 ?有無脈搏，循環(huán)是否充分 ?神志是否清楚 氣道阻塞 呼吸異常 呼之無反應(yīng)，無脈搏 ?清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰 ?氣管切開或者插管 心肺復(fù)蘇 ?停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視 ?大流量吸氧，保持血氧飽和度 95%以上 ?阿司匹林 160～ 325mg 嚼服 ?硝酸甘油 （舌下含化），無效 5～ 20181。g/（ kg室性心動(dòng)過速或房顫時(shí)，重可出現(xiàn)暈厥。 救治原則 （ — ）快速心律失常 ： 包括