【正文】 肌梗死急性期死亡率高 心肌梗死后死亡率高,第二十八頁，共一百三十一頁。,第二十六頁，共一百三十一頁。ng)腦血管病,第二十四頁，共一百三十一頁。i)粥樣硬化疾病,（三）糖尿病合并(h233。o),目前被推薦的聯(lián)合用藥方案(fāng 224。o),降壓(ji224。li225。o),非藥物治療 戒煙 減重 節(jié)制飲酒 限制(xi224。li225。,治療(zh236。)預(yù)后的危險分層,危險分層： 根據(jù)10年隨訪發(fā)生主要心血管事件(sh236。)預(yù)后的危險分層 （血壓：mmHg）,中國高血壓防治(f225。,影響高血壓患者(hu224。ng)病變后出現(xiàn)高血壓 2型糖尿病往往合并原發(fā)性高血壓 高血壓和糖尿病并存時，患心血管疾病的概率估計達50%，心血管疾病死亡的風(fēng)險也顯著升高,第十三頁，共一百三十一頁。,糖尿病合并(h233。o)的選擇,美國糖尿病協(xié)會(xi233。,血脂異常(y236。ng)的治療,調(diào)脂治療的選擇 高TG的治療： 首先改變(gǎibi224。o)的選擇,有冠心病或大血管(xu232。,血脂異常(y236。ng)的治療,調(diào)脂藥物(y224。ngc232。,血脂異常(y236。i d236。n x236。ch225。,（一）糖尿病與血脂異常(y236。n x236。ng)合并癥與伴發(fā)病,第一頁，共一百三十一頁。ch225。ng)的表現(xiàn),甘油三酯升高 高密度脂蛋白膽固醇降低(ji224。ng)腎功能衰竭 阻塞性肝病 家族遺傳性脂代謝疾病 藥物 噻嗪類利尿劑 糖皮質(zhì)激素 β受體阻滯劑等,第五頁，共一百三十一頁。 qū)2型糖尿病政策組2002年制定,注：美國糖尿病協(xié)會(xi233。ch225。)組2002年制定,第七頁，共一百三十一頁。ow249。ch225。guǎn)疾病,LDLC≥2.60mmol/L,LDLC 2.6～3.35 mmol/L,生活方式調(diào)整,高LDLC的治療,無冠心病或大血管疾病,生活方式調(diào)整 + 藥物治療 首選他汀類，次選膽酸結(jié)合樹脂或非諾貝特,LDLC≥3.35mmol/L,美國糖尿病協(xié)會推薦,第九頁，共一百三十一頁。n)生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴格控制血糖 可選擇TG在2.3～4.5mmol/L時開始藥物治療 首選貝特類藥物，他汀類在治療高TG伴高LDLC時有一定療效 甘油三酯≥5.6mmol/L時，應(yīng)首先降低甘油三酯以防止急性胰腺炎 低HDLC血癥的治療： 減輕體重、運動、禁煙和控制血糖 煙酸類藥物能有效升高HDLC，應(yīng)謹慎使用，還可選用貝特類,美國糖尿病協(xié)會(xi233。ch225。hu236。b236。,Stamler J et al. Diabetes Care 1993。nzhě)預(yù)后的 危險因素及其定義,中國(zhōnɡ ɡu243。ngzh236。ji224。li225。o),控制目標(biāo) 一般控制目標(biāo)為血壓1g，血壓應(yīng)130/80mmHg開始干預(yù) 開始治療后應(yīng)密切監(jiān)測血壓控制情況，以確?？刂七_標(biāo),第十九頁，共一百三十一頁。nzh236。o),藥物治療原則 主張(zhǔzhāng)小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)合用藥，一般不主張(zhǔzhāng)超常規(guī)加量 在控制達標(biāo)的同時，兼顧靶器官保護和對并發(fā)癥的益處 避免藥物副作用，如對靶器官、代謝的不良影響,第二十一頁，共一百三十一頁。nɡ yā)藥物適應(yīng)癥、禁忌癥及副作用,第二十二頁，共一百三十一頁。n)包括： 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑與利尿劑 鈣通道阻滯劑與β阻滯劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑 利尿藥與?阻滯劑,第二十三頁，共一百三十一頁。b236。,引起糖尿病心血管并發(fā)癥的危險(wēixiǎn)因素,高血糖 高血壓 血脂異常(y236。,(三) 糖尿病合并(h233。,冠心病常見(ch225。ngm224。ng)冠心病的特點,糖尿病是冠心病等危癥 糖尿病合并冠心病具有更高的死亡率 糖尿病并發(fā)冠心病者高達70%以上 約80%的糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥，其中75%死于冠心病，為非糖尿病的24倍 糖尿病并發(fā)冠心病時病理改變較嚴重，其臨床表現(xiàn)、治療(zh236。n x236。li225。)血紅蛋白到目標(biāo)值,第三十二頁，共一百三十一頁。,急性(j237。ng)、體征 12導(dǎo)心電圖 心肌損傷的生化標(biāo)記物(肌鈣蛋白T或I，或測肌酸磷酸激酶） 高敏C反應(yīng)蛋白 其他炎癥指標(biāo),第三十四頁，共一百三十一頁。ng)冠狀動脈綜合征,第三十五頁，共一百三十一頁。li225。x236。i)常為彌漫性病變，2支或3支病變多見， 首選 冠脈搭橋術(shù) 若為2支病變而無明顯前降支近端病變又有大片存活心肌也可選經(jīng)皮冠脈形成術(shù),第三十七頁，共一百三十一頁。,（四）糖尿病合并(h233。shuān)形成性腦梗死 腔隙性腦梗死 腦卒中：是指一組以突發(fā)的、局灶性或彌漫性腦功能障礙為特征的腦血管疾病,第四十頁，共一百三十一頁。,臨床表現(xiàn)、診斷(zhěndu224。n)及清晨 缺血性腦血管病的臨床表現(xiàn)輕重不一，病情演變不盡相同 缺血性和出血性腦卒中的鑒別非常重要 鑒別高血糖是應(yīng)激反應(yīng)還是由糖尿病所致，病史、糖化血紅蛋白、 糖尿病的特異性并發(fā)癥有一定參考價值 實驗室和特殊檢查包括腦部CT（必要時腦MRI）、心電圖、血生化、全血計數(shù)、凝血項目檢查等,第四十二頁，共一百三十一頁。ngji224。ow249。ng)結(jié)果報告之前，避免使用含糖液 血糖明顯升高時要使用胰島素控制血糖 理想的目標(biāo)是使血糖控制在＜16.6mmol/L，一般認為應(yīng)將血糖控制在理想水平 治療時注意監(jiān)測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，避免血糖波動過大，防止低血糖發(fā)生,第四十五頁，共一百三十一頁。ngzh236。i),糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者失明的主要原因 糖尿病患者眼其他(q237。n)分型,背景型： 輕度：出血點和微動脈瘤較少 中度：出現(xiàn)棉絮斑和視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常 重度：靜脈串珠樣改變、視網(wǎng)膜局部毛細血管無灌注區(qū)累及多個象限(xi224。,糖尿病視網(wǎng)膜病變 硬性(y236。ngbi224。n)導(dǎo)致的失明和視力損傷 制定隨診計劃：按視網(wǎng)膜病變程度制定隨診計劃,第五十四頁，共一百三十一頁。,治 療,糖尿病患者的白內(nèi)障手術(shù) 白內(nèi)障手術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變進展加快，建議對白內(nèi)障手術(shù)前，眼底檢查尚能看到黃斑(hu225。f225。nɡ),第六十頁，共一百三十一頁。,糖尿病腎病(sh232。,糖尿病腎病(sh232。,糖尿病腎病(sh232。o)大黃的藥物 維持機體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂 應(yīng)使用促紅細胞生成素及鐵劑治療腎性貧血 使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功能亢進及相關(guān)腎性骨病,第六十四頁，共一百三十一頁。ngr233。o),胰島素治療(zh236。,(七)糖尿病神經(jīng)病變,第六十七頁，共一百三十一頁。,糖尿病神經(jīng)病變的自然(z236。)不相關(guān)，隨著高血糖控制，代謝紊亂的糾正，神經(jīng)病變可自行部分或完全緩解與恢復(fù)，多見于2型糖尿病 急劇進展型 多見于1型糖尿病，常在診斷后2~3年內(nèi)神經(jīng)功能迅速惡化，常與高血糖、嚴重的代謝紊亂有關(guān),第六十九頁，共一百三十一頁。,局部神經(jīng)病變 好發(fā)于老年糖尿病人，起病(qǐ b236。ng)與胃蠕動等功能障礙,第七十二頁，共一百三十一頁。,面神經(jīng)麻痹(m225。,彌漫性多神經(jīng)病變 近端運動神經(jīng)病變 緩慢或突然起病 主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴 近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì) 隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸(zhnjīng)病變中最常見的，即可累及神經(jīng)(sh233。,慢性痛性神經(jīng)病變 常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后 疼痛可持續(xù)半年以上 對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難 神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機理不清，高血糖是降低(ji224。) 跟腱縮短呈馬蹄樣足 由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）,第八十頁，共一百三十一頁。,心血管系統(tǒng)自主神經(jīng)病變 安靜時心率增快（＞90次/分），而運動時心率不能加快 臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓 無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭 消化系統(tǒng) 胃麻痹 腸麻痹，便秘、麻痹性腸梗阻 腸激惹：腹瀉甚至大便失禁