【正文】 觀察30分鐘后再離開?！窘臃N對象】18月齡以上甲型肝炎易感人群。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____年___月___日醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日甲肝疫苗接種知情同意書【疾病簡介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。接種百白破疫苗是預(yù)防百日咳、白喉、破傷風(fēng)的有效手段。寶寶姓名 ： 監(jiān)護(hù)人簽字：年 月 日第三篇：一類疫苗接種知情同意書百白破疫苗接種知情同意書【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經(jīng)末梢麻痹。（3）患急性疾病、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病急性發(fā)作期、發(fā)熱者。（2）一般接種疫苗后1—2周內(nèi)，可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。禁忌：（1）已知對本疫苗的任何成分過敏。（3）嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)給予對癥處理，以防高熱驚厥。（2）患急性疾病嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）嚴(yán)重發(fā)熱反應(yīng)，應(yīng)給予對癥處理，預(yù)防高熱驚厥。（4）患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（4）出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫，應(yīng)及時就診。注意事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家個人有驚厥史者、有癲癇史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。禁忌：（1）已知對該疫苗所含任何成分、包括輔料以及抗生素過敏者。(2)一般接種疫苗1—2周內(nèi)，可出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。（4）成年人接種本疫苗后發(fā)生關(guān)節(jié)炎，大關(guān)節(jié)炎疼痛，腫脹。注意事項(xiàng)：以下情況者慎用：家族個人有驚厥史者，患慢性疾病者，有癲癇史者，過敏體質(zhì)者。禁忌：（1）已知對該疫苗的任何成分過敏者。3．白破：不良反應(yīng)：（1）可出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，一般不需要處理。（2）患急性疾病，嚴(yán)重性慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。（3）煩躁，厭食，嘔吐，精神不振等。（6）患濕疹或其他皮膚患病者。（2）患急性疾病，嚴(yán)重慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱期。（4）復(fù)種時偶見瘢痕疙瘩。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院預(yù)防接種門診（注：本知情同意書需經(jīng)家長、接種醫(yī)生簽字，并注明接種日期和疫苗生產(chǎn)企業(yè)名稱后有效，由接種單位保存至超過疫苗有效期2年備查。預(yù)防接種前，請家長如實(shí)提供兒童身體健康狀況，向接種醫(yī)生咨詢相關(guān)問題，由醫(yī)生決定是否可以進(jìn)行接種。有過敏史者。接種吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗（簡稱白破疫苗）后，可使機(jī)體產(chǎn)生抗白喉和破傷風(fēng)的免疫力，達(dá)到預(yù)防白喉、破傷風(fēng)的目的。第一篇：白破疫苗接種知情同意書[大全]預(yù)防接種知情同意書（吸附白喉破傷風(fēng)聯(lián)合疫苗）家長您好：白喉和破傷風(fēng)分別是由白喉棒狀桿菌和破傷風(fēng)桿菌引起的嚴(yán)重危害兒童身體健康的急性呼吸道傳染病。白破疫苗免疫程序是6周歲接種1劑次。注射白喉或破傷風(fēng)類毒素后發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)者。接種后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘，若發(fā)生不良反應(yīng)應(yīng)及時就醫(yī)，具體情況可向接種單位醫(yī)生咨詢。）第二篇：疫苗接種知情同意書疫苗接種知情同意書1．卡介苗：不良反應(yīng)：（1）接種2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤。（5）骨髓炎。（3免疫缺陷，免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。注意事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者，患慢性疾病者，有癲癇病史者，過敏體質(zhì)者，哺乳期婦女。（4）血管神經(jīng)性水腫。（3）患腦病，未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。(2)注射部位可出現(xiàn)紅腫，疼痛，發(fā)癢。(2)患急性疾病，嚴(yán)重慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。4．麻疹：不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗24小時內(nèi)，在注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛。禁忌：(1)已知對該疫苗所含任何成分，包括輔料以及抗生素過敏者。（5）患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（3）可有輕度腮腺和唾液腺腫大，一般在1周內(nèi)自行好轉(zhuǎn)。（2）妊娠期婦女。6．乙型腦炎：不良反應(yīng)：（1）一般接種疫苗后24小時內(nèi)，注射部位可出現(xiàn)疼痛和觸痛。禁忌：（1）已知疫苗所含的任何成分，包括輔料以及硫酸慶大霉素過敏者。注意事項(xiàng)：有以下情況者慎用：家族和個人有驚厥史者、有癲癇病史者、過敏體質(zhì)者、哺乳期婦女。（4）注射局部重度紅腫或其他并發(fā)癥，應(yīng)給予對癥處理。（3）患腦病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。（4）注射局部重度紅腫和其他并發(fā)癥，應(yīng)對癥處理。（2）患急性疾病，嚴(yán)重慢性疾病，慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。(3)接種疫苗后，偶有皮疹出現(xiàn)。（4）免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導(dǎo)致嬰兒死亡?！窘臃N程序】接種4劑，第5和18～24月齡各接種1劑?！窘砂Y】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；發(fā)熱者暫緩接種。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸?！静涣挤磻?yīng)】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結(jié)或中低度發(fā)熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。到目前為止，任何疫苗的保護(hù)效果都不能達(dá)到100%。受種者姓名：出生日期：____年__月__日；聯(lián)系電話：受種者/監(jiān)護(hù)人簽名：簽名日期：____ 年___月___日醫(yī)師簽字：接種單位： 民權(quán)縣疾病預(yù)防控制中心日期： 年 月 日麻腮風(fēng)疫苗接種知情同意書【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。接種麻腮風(fēng)疫苗是預(yù)防麻疹、流行性腮腺炎和風(fēng)疹的有效手段?！咀⒁馐马?xiàng)】 請您積極配合醫(yī)生接種前的詢問，如實(shí)告知醫(yī)生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。如需了解更多信息，請您主動索要產(chǎn)品說明書，以說明書為準(zhǔn)。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。腦膜炎雙球菌分為13 個血清群，常見的有A、C、Y、W135群?！窘砂Y】患腦病、癲癇、神經(jīng)系統(tǒng)疾患及驚厥史者；患急性或慢性嚴(yán)重疾病者；過敏史者；發(fā)熱者暫緩接種。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉(zhuǎn)化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌?！窘砂Y】患急性或慢性嚴(yán)重疾病者、過敏者、妊娠期婦女、癲癇病、發(fā)熱者暫緩接種。少數(shù)人接種后未產(chǎn)生保護(hù)力或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質(zhì)有關(guān)。主要由肺結(jié)核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結(jié)核菌。接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核病的有效手段。如有嚴(yán)重不良反應(yīng)的及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院對癥治療。接種后觀察30分鐘后再離開。以上內(nèi)容已認(rèn)真閱讀，提供信息資料屬實(shí)，同意接種該疫苗。接種脊髓灰質(zhì)炎疫苗是預(yù)防脊灰的有效手段?！窘砂Y】發(fā)熱、患急性傳染病、嚴(yán)重腹瀉，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。到目前為止，任何