【正文】 在本院或符合衛(wèi)生行 政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋凑毡救藞?zhí)業(yè)范圍開展診療活動?！続】符合“B”，并，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。（★）——院授權(quán)病案室實(shí)施，分管院長：于文華 【C】，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。對存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。第二十四條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測試。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。第二十三條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）： 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。第二十二條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）： 對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。、銷毀，有記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。【B】符合“C”，并。，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。，核對申請單和切片核查是否相符。，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實(shí)到每名藥師。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇）【C】?！綛】符合“C”,并、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。（2）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實(shí)責(zé)任制。【A】符合“B”，并，有分析、評價(jià)、反饋及整改措施。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等?！続】符合“B”，并、出科符合指征≥90%。、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。第十六條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）： 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)?！続】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。第十四條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）： 根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案?！綛】符合“C”，并激勵措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)。第十二條（第三章 患者安全）： 有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動?！?5%。≥10 件?！続】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報(bào)告、處臵及時(shí)、有效。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”?！綛】符合“C”，并、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。第九條（第三章 患者安全）： 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】 ?！綛】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。第七條（第三章 患者安全）： 在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。措施落實(shí)到位。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。（2）開展 24 小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。（★）——院授權(quán)科教科實(shí)施，分管院長：席恒忠 【C】受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施具體的方案。，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。≥40%。【B】符合“C”，并＞3%。，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。第一篇：二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)核心條款《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012年版）實(shí)施細(xì)則》核心條款（共33條）第一條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）： 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)臵?！?0%。第二條（第一章 醫(yī)院功能任務(wù)）： 編制各類應(yīng)急預(yù)案。【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級各類人員知曉本 部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行?！続】符合“B”，并。（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。，對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)，分管院長：李勇 【C】。【A】符合“B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效。、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī) 培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部實(shí)施，分管院長：李勇、于文華 【C】、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序?！続】符合“B”，并。“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。【B】符合“C”，并，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。（★）——院授權(quán)院感部實(shí)施，分管院長：于文華 【C】?！?0%。、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。第十一條（第三章 患者安全）： 有主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。【B】符合“C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。【A】符合“B”，并（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】。【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接?！綛】符合“C”，并，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】。第十五條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）： 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”。、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)?！拔Ｖ爻潭仍u分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá) 30%。、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留臵導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。體現(xiàn)院感控制的改進(jìn)成效。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)?！続】符合“B”,并。、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求?！続】符合“B”,并隨機(jī)抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致≥95%。，對于不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系送檢醫(yī)師。應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名?！?7%。第二十一條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）： 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。，有監(jiān)測記錄。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。，有記錄。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長：李勇 【C】，做到準(zhǔn)確無誤。（★）——院授權(quán)醫(yī)務(wù)部實(shí)施，分管院長李勇 【C】，記錄及時(shí)、規(guī)范。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。2）查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價(jià)結(jié)果的反饋率為 100%?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時(shí)整改。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。（CRBSI）千日感染率 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎；（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）?！続】符合“B”，并、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效?！綛】符合“C”，并，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。第二十六條（第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）： 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。、進(jìn)修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)?！続】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動態(tài)管理。3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開規(guī)定予以公示。（★）——院授權(quán)人力資源部實(shí)施，分管院長：余雪燕 【C】（醫(yī)、護(hù)、技）人員建立個人技術(shù)考評檔案，并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、學(xué)位、教育和 培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。、有序、到位，無安全事故。污水處理系統(tǒng)通過環(huán)保部門評價(jià)。（★）——院授權(quán)物業(yè)保衛(wèi)部實(shí)施，分管院長：羅敬陽 【C】、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。（二）執(zhí)行二級（醫(yī)院科室）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)（一）根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，有護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。（五）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。有□ 無□1醫(yī)院評審資料及評審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。②業(yè)務(wù)分）院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否 熟悉、重視。（查會議記錄）③發(fā)生重大醫(yī)療事 故或醫(yī)療糾紛時(shí)，院長有無參與指 導(dǎo)處理。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。項(xiàng) 目 扣 得 扣分 評 審 標(biāo) 準(zhǔn) 分值 檢 查 方 法 判 定 結(jié) 果內(nèi) 容 分 分 原因一 醫(yī) 查閱有關(guān)資料，了解： 療 管 ①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組 ①無醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案扣 2 分② 理 織實(shí)施過程中的各種紀(jì)錄資料、文 無監(jiān)督措施扣 1 分。②無診療常規(guī)及技術(shù)操 5 查對制度、會診制度、值班、交接 作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。按單病種質(zhì)量控制指標(biāo)要求檢查： 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 無開展單病種質(zhì)量監(jiān)控管理扣 3 分