【正文】 事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲 得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。二、手術(shù)醫(yī)師分級依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險度，將手術(shù)分為四級：（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。應(yīng)邀會診醫(yī)師要深入了解病史、詳細(xì)體格檢查，在此基礎(chǔ)上，明確提出會診意見。四、院外會診需要申請院外會診的病人，由經(jīng)治科室主任提出，并填寫院外會診邀請函，報醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系，確定會診時間。院內(nèi)急會診，會診醫(yī)師接通知后必須立即前往，并在10分鐘內(nèi)到位。會診制度對于診斷不清、治療效果不佳、多科屬以及病情危重需會診者，應(yīng)及時申請會診。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如確因情況緊急需下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)理人員執(zhí)行時，應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師校對藥品后執(zhí)行，事后醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑，防止發(fā)生差錯事故。醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械、儀器設(shè)備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。危重病人搶救制度一、臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。四、發(fā)言記錄應(yīng)包括主管醫(yī)師匯報病史及搶救經(jīng)過，各級醫(yī)師 發(fā)言要重點突出，應(yīng)涉及分析病因、對搶救措施的意見及國內(nèi)外對本病診治的經(jīng)驗和方法。對于特殊危重患者除以上討論外，應(yīng)及時組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。對科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科，以組織全院相關(guān)科室聯(lián)合會診，或請院外專家會診。疑難病例討論制度一、對疑難患者各病區(qū)對確診困難或療效不確切的患者，應(yīng)在科主任或副主任醫(yī)師指導(dǎo)下盡快完善各項檢查，進(jìn)行病例討論。（二）護(hù)理要求：按時巡視，按常規(guī)為病人測量生命體征。（二）護(hù)理要求：注意觀察病情變化，按常規(guī)為病人測量生命體征按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)病人提高自護(hù)能力和康復(fù)訓(xùn)練。制定護(hù)理計劃，認(rèn)真細(xì)致做好晨、晚間護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，滿足病人身心需要。準(zhǔn)確記錄出入量，危重病人護(hù)理記錄單書寫及時、準(zhǔn)確、客觀、完整。（二）護(hù)理要求：設(shè)專人晝夜守護(hù)，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化。住院醫(yī)師要詳細(xì)記錄上級醫(yī)師的診療意見，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，并及時向上級醫(yī)師報告。審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治療的意見。主治醫(yī)師查房要求對新入院、危重、診斷未明、分型不清、治療效果不好的患者進(jìn)行重點檢查，聽取醫(yī)生、護(hù)士的反映、傾聽患者陳述，對出、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷并及時上報上級醫(yī)師或科主任。審查對新入院疑難病癥或危重患者的診斷、治療計劃。查房時各級醫(yī)師站位應(yīng)予嚴(yán)格規(guī)定。下級醫(yī)師及參加查房的護(hù)理人員應(yīng)做好相應(yīng)準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料、化驗檢查報告、所需檢查器材等。住院醫(yī)師對所管患者要全面負(fù)責(zé)，對一般患者每日至少查房兩次，危重患者隨時觀察病情變化并及時檢查處理，執(zhí)行上級醫(yī)師指示，書寫整理病歷，及時完成病程記錄，匯總、歸納、整理、分析各種檢查化驗結(jié)果，出現(xiàn)情況及時報告上級醫(yī)師。住院期間，對一般病情的新入院患者的首次查房應(yīng)在其入院48小時內(nèi)完成。五、因技術(shù)力量、設(shè)備條件限制本院不能診治，必須轉(zhuǎn)院的患者，首診醫(yī)師在征得醫(yī)務(wù)科、總值班、業(yè)務(wù)院長同意后方可執(zhí)行，并提前與相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系；如估計患者途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后再行轉(zhuǎn)院，若患者家屬要求轉(zhuǎn)院，要做好相關(guān)的醫(yī)療文書記載。三、必須轉(zhuǎn)科治療的患者，須經(jīng)轉(zhuǎn)入科室會診同意。第一篇：新的十三項醫(yī)療核心制度十三項核心制度 首診負(fù)責(zé)制 2 三級醫(yī)師查房制度 3 分級護(hù)理制度（略）4 疑難、危重病例會診討論制度 5 死亡病例討論制度 6 危重病人搶救制度 7 會診制度 手術(shù)分級管理制度 9 術(shù)前討論制度 10 查對制度 病歷書寫規(guī)范與管理制度 12 醫(yī)師交接班制度 13 手術(shù)安全核查制度首診負(fù)責(zé)制度首診負(fù)責(zé)制度是體現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員對患者高度負(fù)責(zé)，防止因推諉病人而貽誤救治時機，保證患者來院后得到認(rèn)真、及時診治、搶救的一項重要制度。轉(zhuǎn)科前，由首診醫(yī)師開寫轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫好轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)院途中，需有我院醫(yī)務(wù)人員全程護(hù)送。對危重患者，副主任醫(yī)師以上人員應(yīng)即時查房，并有查房記錄。負(fù)責(zé)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。查房應(yīng)嚴(yán)格掌握醫(yī)師級別，做到自上而下逐級嚴(yán)格要求?？浦魅吾t(yī)師站立于患者右側(cè)；主治醫(yī)師站立于科主任醫(yī)師右側(cè)；住院醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與科主任醫(yī)師相對；護(hù)士長站立于床尾；其余相關(guān)人員站于周圍，但應(yīng)與主要查房人員保持一定距離，以確保充分的檢查空間。審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況。對 下級醫(yī)師的病歷書寫和病程記錄進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予具體幫助和指導(dǎo)。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。負(fù)責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容，要求對危重患者隨時檢查并記錄。急救器材、藥品齊備完好，隨時準(zhǔn)備搶救。二、一級護(hù)理（一）適用對象：重癥、大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的病人。按需準(zhǔn)備急救器材、藥品及物品，應(yīng)急措施到位。生活上給予必要協(xié)助，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。按護(hù)理常規(guī)護(hù)理，了解病人病情及心態(tài)變化，滿足其身心需要。全科每周進(jìn)行1次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科討論，以最終確診，并明確治療、手術(shù)方案。節(jié)假日或急診疑難患者應(yīng)由值班組副主任醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報，以明確診治方案，避免延誤病情。死亡病例討論制度一、患者入院24小時后死亡，必須有死亡病例討論，特殊情況下，入院不足24小時死亡者，也應(yīng)討論。五、應(yīng)將討論結(jié)果做好記錄，結(jié)論意見應(yīng)包括對死亡原因的認(rèn) 定和應(yīng)該吸取的經(jīng)驗教訓(xùn)。由科主任、副主任醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮。三、參加搶救的醫(yī)護(hù)人員，必須堅守崗位，應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按摩（包括電除顫）、配血、止血等，并及時向上級醫(yī)師匯報，以便進(jìn)一步采取有效的診療手段。六、各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。一、科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。二、科內(nèi)會診由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任同意并召集科內(nèi)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。對于輕癥病員，如有必要，可攜帶病歷陪同病員到院外會診；也可將病歷資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會診。申請會診科室主任要認(rèn)真組織實施會診意見。（二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上，或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以上者。三、各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。（九）任何級別醫(yī)師所作的外科手術(shù)類別，均不可超出所受聘醫(yī)院的外科手術(shù)執(zhí)業(yè)范圍。二級手術(shù)：科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。（三）急診手術(shù)擬作手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可通知并施行手術(shù)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時，應(yīng)立即口頭上報請示。被手術(shù)者系特殊保薦對象、著名專家學(xué)者、知名人士及各黨派負(fù)責(zé)人。已經(jīng)或預(yù)期可能引致醫(yī)、患或司法糾紛的。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本制度規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。對違反本規(guī)范超權(quán)限手術(shù)的責(zé)任人，一經(jīng)查實，將追究責(zé)任人的責(zé)任；對由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任?！?、“法三”矯治術(shù)：（2）伴肺動脈高壓的房室缺修補術(shù)；（3）主動脈縮窄、腹主動脈瘤血管再造術(shù)；（4）心臟多瓣膜置換及成形術(shù)；(5)冠狀動脈架橋術(shù)；（6）復(fù)雜的心內(nèi)畸形矯治術(shù)及短路術(shù)；（7）主動脈瘤切除術(shù)；（8）縱膈瘤切除術(shù)；（9）新開展的各種手術(shù)；（10）診斷不明確的探查術(shù)。三級手術(shù)：普通外科：（1）甲類手術(shù)以外的肝、膽、胰、脾的各種手術(shù)；（2）胃部及十二指腸手術(shù)、胃腸吻合術(shù)；（3）肝脾損傷的處理；（4）直腸切除術(shù)、回盲部切除術(shù)；（5）結(jié)腸造口術(shù)、各段結(jié)腸癌根治術(shù)；（6）甲類手術(shù)以外甲狀腺、甲狀旁腺各種手術(shù)；（7）乳癌根治術(shù)；（8）門靜脈高壓的各類分流術(shù)及斷流術(shù)；（9）各段腸癌根治術(shù)；（10）腹部損傷剖腹探查術(shù)。骨傷科：（1）脊柱側(cè)彎矯形術(shù)；（2）嚴(yán)重創(chuàng)傷全身合并綜合征的處理；（3）關(guān)節(jié)融合術(shù)；（4）先天性髖脫位術(shù)；（5）截肢（指、趾）術(shù)、半月板切除術(shù)；（6）骨腫瘤切除術(shù)；（7）骨疣切除術(shù)；（8）三翼釘固定拔釘術(shù)；（9）四肢骨內(nèi)固定及植骨、鋼板取出術(shù)；（10）各類關(guān)節(jié)手術(shù)；（11）開放性骨折擴創(chuàng)復(fù)位術(shù)；（12）皮管成形術(shù)休整。泌尿外科：（1）單純尿道手術(shù)；（2）除乙類手術(shù)外的前列腺其他手術(shù)。神經(jīng)外科：各種輕度頭皮外傷縫合術(shù)。三級手術(shù)：（1）除甲類以外的子宮、宮頸手術(shù)；（2）除甲類以外附件的移位、整形、切除術(shù)；（3）外陰廣泛切除術(shù)；（4）簡單陰道、尿道修補術(shù)，單純性外陰切除術(shù)；（5）碎胎術(shù)、穿顱術(shù)；（6）腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)；（7）闊韌帶手術(shù)；（8）III度會陰裂傷縫合術(shù)；二級手術(shù)：（1）除甲類以外的附件手術(shù)；（2）除甲類以外的外陰手 術(shù)；（3）古典式剖宮產(chǎn)手術(shù)、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；（4）宮外孕手術(shù)；（5）II度會陰裂傷縫合術(shù)。二級手術(shù)：（1）除乙類以外的眼瞼手術(shù)；（2）除乙類以外的結(jié)膜、角膜手術(shù)；（3）簡單眼外傷（縫合及異物取出）。一級手術(shù)：（1）咽鼓管通氣術(shù)；（2）上頜竇穿刺術(shù)；（3）鼓膜穿刺與切開術(shù)；（4）扁桃體膿腫的處理。一級手術(shù)：（1）牙外傷結(jié)扎頜間固定術(shù)；（2）舌部外傷縫合術(shù)；（3）牙槽突整形術(shù)；（4）口外膿腫切開術(shù)；（5）頜面部一般性軟組織外傷處理；（6）上下頜骨簡單骨折的固定；（7）牙齒拔除術(shù)；（8）殘根斷根拔除術(shù)。在上級醫(yī)師主持下對術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施逐一進(jìn)行研究討論。并將討論結(jié)果記錄與記錄本及病歷中。執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查十對”。給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗后，查對目的、結(jié)果。診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對科別、病房。針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。十、特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。附件：各科查對要求醫(yī)療活動是非常嚴(yán)肅和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男袨?。二、護(hù)士 “四查八對”：主要是針對病人服藥，注射，輸液的查對制度，減少操作差錯。三查：即查血制品的有效期、血制品的質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對：床號、姓名、住院號、血袋號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類、劑量。第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，無家族遺傳傾向的疾病。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。首次病程記錄的內(nèi)容包括病歷特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期，小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。內(nèi)容包括操作名稱，操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的