【正文】 房規(guī)范(1)參加人員：科主任與院長查房，參加人員包括科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和護士長,責(zé)任護士以及有關(guān)人員。主治醫(yī)師查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、危重、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和治療效果，提出進一步處理意見；主治醫(yī)師對危重、疑難患者和遇到重大問題時(如決定患者會診、轉(zhuǎn)院、出院等)及時向本組副主任醫(yī)師或科主任請示、匯報。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷，當(dāng)前病情并提出需要解決的問題，主任或主治醫(yī)師根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并下達指示。查房一般在上午進行，上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師必須參加。 首診醫(yī)師到崗時限要求：急診室有固定醫(yī)師的科室立即接診患者，急診室會診醫(yī)生10分鐘內(nèi)到位。轉(zhuǎn)院前必須與接診醫(yī)院取得聯(lián)系和同意，正常工作時間通過醫(yī)務(wù)科聯(lián)系,節(jié)假日、夜間通過行政總值班聯(lián)系。 首診醫(yī)師邀請其它科室會診時，被邀請科室應(yīng)安排高年資醫(yī)師及時參加會診，將會診意見向首診科室醫(yī)師交代，并做病歷記錄，必要時協(xié)助首診科室進行診治。首診負(fù)責(zé)制是指首診醫(yī)師不得以任何理由拒絕診治患者，應(yīng)熱情接待，詳細檢查，認(rèn)真書寫病歷和各種檢查申請單，提出診斷和處理意見。第二篇：整理精品醫(yī)療質(zhì)量核心制度考核方案（本站推薦）。（五）與個人、科室獎金分配掛鉤：根據(jù)我院制定的各項醫(yī)療質(zhì)量文件的規(guī)定，對院級監(jiān)控的各項醫(yī)療質(zhì)控、統(tǒng)計指標(biāo)等質(zhì)量信息結(jié)果，由醫(yī)務(wù)部整理匯總評價分析后，得出各科的醫(yī)療質(zhì)量分，送分管院長審定后，交財務(wù)科執(zhí)行。五、建立完善的醫(yī)療質(zhì)量評價和反饋機制（一）現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，接受各級醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見，現(xiàn)場對醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患予及時處理?！夺t(yī)生聯(lián)戶，大社區(qū)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)》制度，落實和檢查《醫(yī)患溝通制度》和《病情告知制度》，重點落實和檢查各種病情告知書的簽定情況。《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度》、《三級醫(yī)師查房制度》、《病歷討論制度》、《會診制度》、《危重病人搶救制度》、《值班、交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度》、《臨床用血制度》、《醫(yī)療請示報告制度》等。：每季度進行1次，由院長對全院醫(yī)療質(zhì)量進行考核與綜合評價，提出處理意見；并對科級監(jiān)控情況進行評價；同時由院病案質(zhì)量管理委員會成員對門診病歷及已出院的病案進行檢查評級。對各級醫(yī)務(wù)人員；按要求進行自我管理?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理控制小組由科主任、護士長和其他相關(guān)人員共4人組成。，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務(wù)工作。，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計劃、效果評價及獎罰措施。醫(yī)療質(zhì)量管理體系可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及其它各管理組織、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（二）以醫(yī)院規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，全面提高我院醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平，結(jié)合我院的實際情況，特制訂本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。，對新職工和進修、實習(xí)人員實行崗前培訓(xùn)，進行質(zhì)量管理教育。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制小組。其職責(zé)為：，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的方式（一）科級監(jiān)控：即定點監(jiān)控，每月進行1次，由各科室自我進行檢查監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。（三）環(huán)節(jié)監(jiān)控：各項醫(yī)療活動中的醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)監(jiān)控。，落實和檢查有關(guān)病案的各項制度：《門（急）診病歷書寫規(guī)范》、《門診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》、《住院病歷書寫規(guī)范》、《住院出院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷管理規(guī)定》、《病歷檢查與獎懲規(guī)定》等。、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實《醫(yī)療糾紛處理程序》、《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。（二）院周會通報：重點及普遍一些醫(yī)療質(zhì)量問題在醫(yī)院中層干部周會上通報，點名到個人、醫(yī)療組。（六）責(zé)任追究：把一些屬于個人及科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的問題，落實到人，對表現(xiàn)突出的科室及個人由醫(yī)務(wù)部提出后予以專項通報表揚。 門診患者經(jīng)分診臺、掛號后到相關(guān)科室就診，首診醫(yī)師應(yīng)以對患者高度負(fù)責(zé)的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。 病情涉及到兩科以上的患者如需住院治療，應(yīng)按照“專病專治”原則根據(jù)患者的主要病情收住院，如有爭議由門診辦公室主任根據(jù)病情決定，科室不得拒收患者。患者生命體征不平穩(wěn)、或在轉(zhuǎn)院途中可能出現(xiàn)生命危險時，不得轉(zhuǎn)院。 如首診醫(yī)師經(jīng)診查患者后判斷確實為其它科疾患，亦應(yīng)按第一條要求書寫病歷，做必要的檢查和處理，尤其對于危重?fù)尵然颊?，首診醫(yī)師必須及時實施搶救措施，之后提請有關(guān)科室會診或申請轉(zhuǎn)科，并及時補記搶救記錄，在確定轉(zhuǎn)往科室，應(yīng)安排醫(yī)護人員護送，至有關(guān)科室當(dāng)面交接患者情況后方可離開。主任(副主任)醫(yī)師查房每周至少1次，主治醫(yī)師查房每日1次，住院醫(yī)師對所管患者每日至少查房2次。（3）對疑難、危重等特殊患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任(副主任)醫(yī)師查看患者，協(xié)助處理。主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)生參加交代病情及手術(shù)簽字。主治醫(yī)師查房床位醫(yī)師應(yīng)參加。一般先由經(jīng)治醫(yī)師就所查患者的病史特點、診斷、治療及存在的問題做較系統(tǒng)的發(fā)言，上級醫(yī)師做糾正和補充發(fā)言，其余人員應(yīng)積極發(fā)表個人意見，論點鮮明、各抒己見，最后由主持人集中大家意見做總結(jié)發(fā)言。主任查房時，責(zé)任護士應(yīng)備托盤及手電、叩診錘、小手巾、酒精棉球、壓舌板等常用查房器具，立于查房主持人的側(cè)后方。(5)、參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得倚靠病床及墻壁，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車上或拿在手上，不得放在病床上?；颊卟辉撝赖牟∏榧坝懻撝杏嘘P(guān)診斷治療的不同意見一律不得對外泄漏。3．4討論程序：討論主持人宣布討論目的、要求；經(jīng)治組主要責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題(病歷由住院醫(yī)師報告)；相關(guān)各?？频膮t(yī)生提出分析意見；會議結(jié)束時由主持人做總結(jié)，匯總形成診療方案；經(jīng)治組醫(yī)生專人記錄討論內(nèi)容在科室疑難病例討論簿上，并將其全部或摘要錄入病歷中。應(yīng)邀醫(yī)師一般要1d內(nèi)完成，并寫會診記錄。 院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。會診由申請科主任主持，必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診。4．8外出會診：醫(yī)師外出會診應(yīng)所在科室主任報告，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機構(gòu)特定的患者開展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動。醫(yī)務(wù)部加強對本單位醫(yī)師外出會診的管理，建立醫(yī)師外出會診管理檔案，外出會診有登記、并將醫(yī)師外出會診情況與其考核相結(jié)合。 對乙類和乙類以上的手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。參照江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范（暫行），以下情況為特殊手術(shù)： 1．被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。5．同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。8．大器官移植。若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù)，需邀請上級醫(yī)院會診并電話報請主管局批準(zhǔn)后進行，術(shù)畢一周內(nèi)補辦書面手續(xù)。參加討論者應(yīng)認(rèn)真聽取，積極發(fā)言，力求達到死亡病例討論的目的和要求。⑵、搶救器材及藥品要力求齊全完備,定人保管,定位放置,定量儲存,儀器性能及使用方法,以保證應(yīng)急使用。⑻、定時（病情突變可隨時）進行醫(yī)患溝通，以取得家屬或單位的配合，并有記錄。、一級護理、二級護理和三級護理。⑶負(fù)責(zé)做好病人的一切護理工作；向病人提供安全、及時、準(zhǔn)確的整體護理服務(wù)。⑴護士要負(fù)責(zé)做好病人的各種生活護理，必要時制定護理計劃。⑴護士給予生活上必要的協(xié)助。4．三級護理：適用于病情較輕的病人或處于恢復(fù)期生活能自理的病人。⑷出院前做好病人的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生指導(dǎo)工作。十對是：對床號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法和有效期。 手術(shù)室（1）、接患者時要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。（2）、配方時查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（2）、發(fā)血時要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。（4）、檢驗后查對目的、結(jié)果。（3）、診斷時查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。（3）、發(fā)報告時查對科別、病房。 特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)（1）、檢查時查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（2）、值班醫(yī)師必須在上班前提前到達科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。（5）、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師和二線醫(yī)師處理。1技術(shù)準(zhǔn)入制度 新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的概念凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目(即通過新手段取得的成果)，在本院尚未開展過的項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護理新手段稱為新技術(shù)、新業(yè)務(wù)。（3）、院級：具有省內(nèi)先進水平，在本市及本院尚未開展的新項目和尚未使用的醫(yī)療、護理新業(yè)務(wù)。（4）擬開展的新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和產(chǎn)品合格證，進口藥品須有《迸口許可證》，并提供加蓋本企業(yè)印章的復(fù)印件備查；使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新項目，一律不準(zhǔn)迸入。 可行性論證的主要內(nèi)容包括新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的來源，國內(nèi)外開展本項目的現(xiàn)狀，開展的目的、內(nèi)容、方法、質(zhì)量指標(biāo)、保障條件及經(jīng)費、預(yù)期結(jié)果與效益等。（4）、對不能按期完成的新項目，項目申請人須向技術(shù)委員會詳細說明原因。（2）、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意并在《輸血治療同意書》上簽字。首次輸血，應(yīng)檢查血型鑒定、抗體篩檢和輸血前檢查；曾輸過血的患者，在輸血申請單上注明ABO血型和Rh血型，如上次輸血超過7d，應(yīng)進行抗體篩檢；如本次為新入院，應(yīng)進行抗體篩檢和輸血前檢查。采集血液時不準(zhǔn)直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯誤。（2）、輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣、復(fù)查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型[急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外]，正確無誤后方可進行交叉配血。（4）、血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于26℃冰箱至少7d，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。（6）、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： ①核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗記錄；②核對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型，用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；③立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；④立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進一步鑒定；⑤如懷疑細菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細菌學(xué)檢驗； ⑥盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；⑦必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5～7h測血清膽紅素含量。正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。⑹、病歷的歸檔管理。附：關(guān)于醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的定義及處理意見醫(yī)療質(zhì)量考核獎懲辦法醫(yī)務(wù)科2014年5月4日附1：關(guān)于醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的處理意見為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的處理，根據(jù)上級指示精神，結(jié)合我院目前實際情況，對原有的醫(yī)療事故的處理意見進行了修訂。處理是為了制止和預(yù)防新的事件的發(fā)生，以教育、警示醫(yī)護人員，確保醫(yī)療安全為目的。第二類是因醫(yī)務(wù)人員在診療護理過程中，因?qū)I(yè)技術(shù)水平和經(jīng)驗不足而導(dǎo)致診療護理過失造成的事件，在具體確定某一事件的性質(zhì)時，應(yīng)根據(jù)造成損害的事件的主要原因來確定。醫(yī)療差錯由醫(yī)療糾紛、事故管理委員會確定其分級，醫(yī)療差錯分為嚴(yán)重差錯和一般差錯。(3)未在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄及其他記錄。(7)未及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意文書。(2)對于疑難危重患者，會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)(技)師在接到急會診邀請后，未在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場診查患者。(6)違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。(10)出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。(4)門、急診醫(yī)務(wù)人