【正文】 強(qiáng)，籌資渠道狹窄。由于人口的大量流動(dòng)，跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)的要求越來越強(qiáng)烈，現(xiàn)有制度已不能適應(yīng)這種新需要。2009 年最新數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)流動(dòng)人口為 1． 8 億人左右(占總?cè)丝?13． 5%)，其中農(nóng)民工為 1．49億人［3］。三是重復(fù)建設(shè)。主要表現(xiàn)有: 一 是重復(fù)參保。具體表現(xiàn)在兩個(gè)方面: 一是制 度的二元性。到 2011 年為止，有 4． 29 億人參加了城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī) 療保險(xiǎn)，有8． 34 億人參加了新農(nóng)合，全國(guó)人口總參保率達(dá) 到 90%以上。2010 年中央一 號(hào)文件也明確提出要努力做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的 政策銜接。此三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成了當(dāng)今 中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生籌資的基礎(chǔ)。二、我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀自從 1998 年國(guó)家出臺(tái)《關(guān)于建立企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》到現(xiàn)在，我國(guó)已經(jīng)建立起了三種衛(wèi)生保 險(xiǎn)體制。它主要采取政府補(bǔ)助、單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金等形式，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的居民花錢看 病后，由相關(guān)部門按照政策進(jìn)行某種程度的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。他的核心觀點(diǎn)是在資源再 分配過程中，如果能夠做到在不影響他人利益的前提下 提高處于劣勢(shì)地位人群的利益，這種分配方式便是有效 的、正義和公平的。(2)正義理論。一、相關(guān)理論與概念 1． 相關(guān)理論基礎(chǔ)(1)公平理論。正義［中圖分類號(hào)］C91 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A ［文章編號(hào)］1000 －8284(2012)06 －0143 －04 我國(guó)從 20 世紀(jì) 90 年代以來，特別是國(guó)家“十一五”時(shí)期的銳意改革，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng) 村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體的 醫(yī)療保障體系在制度層面上可以說基本上實(shí)現(xiàn)了“低水平、廣覆蓋”的保障目標(biāo)。確定合理的籌資補(bǔ)償機(jī)制，強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制。在新醫(yī)改背景下，“人人公平享有健康保障”成為醫(yī)療保障制度建設(shè)進(jìn)程中的一個(gè)重要目標(biāo)，而推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)三項(xiàng)醫(yī)保制度整合銜接是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的途徑。下一步要重點(diǎn)完善社會(huì)醫(yī)療保障制度的運(yùn)行環(huán)境。［關(guān)鍵詞］醫(yī)療保障制度。但與此同時(shí)，我們也看到，我國(guó) 基本醫(yī)療保障制度畢竟才走過十幾年的歷程，還存在諸 多問題，特別是城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度分設(shè)、管理不統(tǒng)一、資源碎片化以及隨之而來的一系列道德風(fēng)險(xiǎn)、過度醫(yī) 療等問題，不僅給推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、社會(huì)和諧發(fā)展帶來障 礙，也不利于提高醫(yī)療保障制度的公平性。公平指人們?cè)谔幚砝媾c問題時(shí)，要符合常理，能被大家所接受，換言之，也就是不僅要考慮 個(gè)人利益，也要關(guān)注他人利益。關(guān)于正義理論的研究，最有代表性的 是哈佛大學(xué)教授約翰也就是說，在分配權(quán)利和義務(wù)時(shí)，一 定要關(guān)注弱勢(shì)人群的利益，因?yàn)橹挥性谔岣吡巳鮿?shì)人群 利益前提下的不平等分配才是公平和正義的?；踞t(yī)療保障制度和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要差別是基 本醫(yī)療保障制度的出發(fā)點(diǎn)是社會(huì)公平和正義，最終目的 是保障居民享有平等的衛(wèi)生服務(wù)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度 的出發(fā)點(diǎn)是經(jīng)濟(jì)利益，它的目的是保障投保人的權(quán)益。第一種是 1998 年為城鎮(zhèn)就業(yè)人口建立的城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(UEBMI)。關(guān)注和改善社會(huì)公平一直以 來都是人類努力追求的方向，衛(wèi)生領(lǐng)域也不例外，衛(wèi)生資 源的分配是否公平，將極大地影響人們?cè)诮?jīng)濟(jì)、社會(huì)諸方 面收益的平等性?！笆濉睍r(shí)期是深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的攻 堅(jiān)時(shí)期，我國(guó)“十二五”衛(wèi)生發(fā)展的總體目標(biāo)是到 2015 年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度初步建立，地區(qū)間 衛(wèi)生服務(wù)供給差異明顯縮小。三、我國(guó)城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度存在的問題 分析我國(guó)長(zhǎng)期的二元觀念和二元社會(huì)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致的城鄉(xiāng)差異和地區(qū)差異，使現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)療保障和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在 公平性方面存在諸多問題。如果按照戶籍設(shè)計(jì)醫(yī)療保障制度，非農(nóng)業(yè) 戶口居民只能參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基 本醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)業(yè)戶口居民只能參加新農(nóng)合，而農(nóng)民和市 民在籌資、補(bǔ)償水平等方面存在顯著差異，比如新農(nóng)合籌 資水平還不足職工醫(yī)?；I資水平的 1/13。參保居民，尤其是大量農(nóng)村企業(yè)員工、農(nóng)民 工、被征地農(nóng)民、在城市上學(xué)戶口在老家農(nóng)村的學(xué)生等，這些人群的重復(fù)參保現(xiàn)象非常嚴(yán)重。重復(fù)建 立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)，不僅導(dǎo)致了衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和 成本的增加，同時(shí)也造成了工作效率的下降 ［2］。雖然勞動(dòng)力流動(dòng)促進(jìn)了社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，也有利于縮小城鄉(xiāng)差距，但因城鄉(xiāng)之間在保障制度和保障水平等方面的差異，導(dǎo)致流動(dòng)人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)一直沒 有很好解決。因此，當(dāng)前的新醫(yī)改 應(yīng)該以此為突破口，關(guān)注并解決流動(dòng)人口醫(yī)療保障關(guān)系 轉(zhuǎn)移接續(xù)的問題。其次，作為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的籌 資主體，政府的扶持力度有待加強(qiáng)。二是參保人員的年齡構(gòu)成在不斷改善，也 就是說繳費(fèi)人員增加，報(bào)銷人員相對(duì)減少。數(shù)據(jù) 顯示，提高門診報(bào)銷比例能夠在相當(dāng)程度上減輕居民的 醫(yī)療負(fù)擔(dān)，比如補(bǔ)償住院費(fèi)用的 50%，居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低 15%。其中，“2 +1”模式的含義是指城 鄉(xiāng)居民醫(yī)保 + 職工醫(yī)保 + 醫(yī)療救助。現(xiàn)階段首先需要整合 的是新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度。由于經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和社會(huì)條 件等方面的不同，全國(guó)各地在實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制 度統(tǒng)一的道路上措施不一、已經(jīng)探索出幾種不同的模式: 一是實(shí)行制度統(tǒng)一。即依舊保留城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保 險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合三項(xiàng)制度，將新農(nóng)合從衛(wèi) 生部門管理剝離出來，劃歸勞動(dòng)保障部門管理，從而實(shí)現(xiàn) 醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理上的統(tǒng)一。典型城市 有江蘇興化市。一是縱向上要按 照步驟有序進(jìn)行: 依次實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)一 ———管理部門 統(tǒng)一———一個(gè)制度內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一———制度整體統(tǒng)一。城鄉(xiāng)收入差距越大，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度統(tǒng)一 的阻力和障礙越大。另外，對(duì)于中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)，近期應(yīng)著眼于實(shí)現(xiàn) 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度的全覆蓋，并保證各項(xiàng)制度 的協(xié)調(diào)。十六屆三中全會(huì)上提出的統(tǒng) 籌城鄉(xiāng)發(fā)展的思想和關(guān)注和老百姓生活息息相關(guān)的民生 問題，奠定了推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)一體化的政治 基礎(chǔ)。理論界提出了多種城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的理論，如二元經(jīng) 濟(jì)發(fā)展理論、非平衡增長(zhǎng)的理論，為促進(jìn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī) 療保障制度提供了理論支持。一是打破戶籍限制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一運(yùn)作。加快藥品流通體制改革、醫(yī)療 衛(wèi)生體制和公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，進(jìn)一步健全國(guó)家基本藥 物制度，進(jìn)一步規(guī)范藥品生產(chǎn)和流通秩序，健全社會(huì)醫(yī)療 保障誠(chéng)信體系。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)保基金主要為市級(jí)或縣級(jí)統(tǒng)籌管 理，由于各地經(jīng)濟(jì)水平不同，再加上中央對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn) 制度的規(guī)定都只是原則性的，結(jié)果導(dǎo)致各地區(qū)靈活地制 定政策，造成基本醫(yī)保藥品目錄、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、項(xiàng)目收費(fèi)和 負(fù)擔(dān)比例等均存在顯著不同，從而加大了異地就醫(yī)結(jié)算 的難度。此外，還要進(jìn)一步滿足城鄉(xiāng)居民自由選 擇醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種的現(xiàn)實(shí)要求，比如進(jìn)一步完善失地農(nóng)民 醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保或新農(nóng)合的有效對(duì)接等。針對(duì)當(dāng)前還沒有具備制度完全統(tǒng)一能力的地區(qū)，可 以考慮采用在完全統(tǒng)一制度之前，先把居民醫(yī)療保險(xiǎn)和 新農(nóng)合的經(jīng)辦業(yè)務(wù)合二為一，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng) 合的經(jīng)辦一體化。(4)合理確定補(bǔ)償機(jī)制，強(qiáng)化政府籌資主體地位。近幾年，國(guó)家和社會(huì)越來越重視和老 百姓生活密切相關(guān)的醫(yī)療衛(wèi)生問題，加大衛(wèi)生投入力度。實(shí)現(xiàn)籌資形式的多元化，進(jìn) 一步推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展。從世界醫(yī)療保障制度建設(shè)和 公民健康權(quán)益保護(hù)的角度來看，醫(yī)療保險(xiǎn)的償付標(biāo)準(zhǔn)大 多數(shù)都從補(bǔ)償疾病支出發(fā)展到保健預(yù)防層次。因此，需要盡快構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度，創(chuàng)新籌資機(jī)制和服務(wù)，建立專業(yè)的審查機(jī)構(gòu)，多種形式的醫(yī)保制度共同發(fā)展，加強(qiáng)立法，進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度，使全國(guó)的農(nóng)村居民能夠享受到醫(yī)保。隨著改革開放，我國(guó)沿海地區(qū)和城市的快速發(fā)展，城鄉(xiāng)發(fā)展的差距逐漸變大，農(nóng)村合作醫(yī)療體系不復(fù)存在，大多數(shù)的農(nóng)民又回到原來的家庭保障。，醫(yī)療覆蓋率較低我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來源當(dāng)?shù)氐目h級(jí)政府以及農(nóng)村企業(yè)和農(nóng)戶等，在比較貧困的地區(qū)和山區(qū)尤其在是西部地區(qū)，由于當(dāng)?shù)卣推髽I(yè)財(cái)政緊張，無法支撐醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)的投資嚴(yán)重不足，而對(duì)于貧困地區(qū)的農(nóng)戶來說，其收入水平低，而醫(yī)保是按人數(shù)籌資的，參保會(huì)加重家庭的負(fù)擔(dān)，權(quán)衡之下大多數(shù)的家庭會(huì)選擇放棄參保，從而導(dǎo)致當(dāng)?shù)鼐用駞⒈２环e極，覆蓋范圍小，這對(duì)于當(dāng)?shù)鼐用竦尼t(yī)療保障無疑是雪上加霜。另外醫(yī)療技術(shù)也是合作醫(yī)療不可忽視的因素。另外，城鄉(xiāng)一體化是一個(gè)漫長(zhǎng)的進(jìn)程，而在城鄉(xiāng)一體化的背景下完善醫(yī)療保障制度也是需要過渡，要根據(jù)現(xiàn)階段的經(jīng)濟(jì)水平采取相應(yīng)的措施，這是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程，不可操之過急。在審查過程中所有的信息資料數(shù)據(jù)都應(yīng)向各個(gè)機(jī)構(gòu)公開；審查機(jī)構(gòu)還要分別統(tǒng)計(jì)年齡段、病種和各個(gè)地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用。就整體來看，大大增加了農(nóng)村醫(yī)保的覆蓋范圍。綜上分析，隨著我國(guó)對(duì)醫(yī)藥制度的不斷改革，正確認(rèn)識(shí)城鄉(xiāng)一體化背景下我國(guó)現(xiàn)階段農(nóng)村醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀，正視農(nóng)村醫(yī)保制度所存在的醫(yī)保關(guān)系的銜接問題、資金籌資困難、覆蓋率低、醫(yī)療工作人員的不足及綜合素質(zhì)、醫(yī)藥市場(chǎng)紊亂和農(nóng)村居民思想的局限等的問題，提出以資金籌措和多形式醫(yī)保模式為重點(diǎn)的改革建議，建立相關(guān)的法律和審查機(jī)構(gòu)，強(qiáng)化農(nóng)民的參保意識(shí)，才能使農(nóng)村醫(yī)療保障制度得到進(jìn)一步完善。s urban and rural two yuan of social economic structure, urban and rural health care system, has been split into the State Department, medical insurance system is not unified, lack of coordination, not cohesion, but also the management service system caused a considerable part of the migrant workers insured repeat repeat and fiscal subsidies, increased the burden of the government and the cost of the Party Central Committee has clearly put forward to coordinate urban and rural development, the establishment of urban and rural residents of the social security system, as the petent health care from the departments and some local governments also are fully aware of the necessity and actively promote the exploration and development of urban and rural medical insurance, theory and social public opinion has been called for the urban and rural medical insurance over the years, but in the urban and rural health insurance difficult, slow ：urban and rural。黨的十八大報(bào)告提出，要統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)，堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)方針。三年來，全民基本醫(yī)保、基本藥物、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)四大制度體系建設(shè)全面推進(jìn)，全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)，基層服務(wù)能力明顯加強(qiáng)，提高了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性。城鎮(zhèn)實(shí)行的是高就業(yè)、高補(bǔ)貼的社會(huì)保障制度，即有了城市戶口和穩(wěn)定的工作，就可以享受社會(huì)醫(yī)療保障。二是城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保未并網(wǎng)，重復(fù)參保難避免。大致有三種表現(xiàn)：第一類風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)為參保人的過度消費(fèi)。這在事實(shí)上導(dǎo)致了醫(yī)患之間嚴(yán)重的信任缺失和關(guān)系惡化。由于享受人數(shù)的增加，老年職工的增多，疾病的變化，醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，藥品和各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用的調(diào)整，各種高技術(shù)醫(yī)療設(shè)備的引進(jìn)，加之人民生活水平的提高，居民對(duì)醫(yī)療需求的變化，使醫(yī)療費(fèi)用開支不斷增加。％％。城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障制度是實(shí)現(xiàn)社會(huì)穩(wěn)定和社會(huì)和諧的需要城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障制度不利于社會(huì)穩(wěn)定和諧，新農(nóng)合補(bǔ)償力度不足，不能形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制，極易導(dǎo)致農(nóng)民貧困，城鄉(xiāng)收入差距懸殊過大，不利于社會(huì)穩(wěn)定。但是由于城鄉(xiāng)分割，城鎮(zhèn)職工參加的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)；而絕大部分農(nóng)民工只能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，即使可以加入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行的也是與城鎮(zhèn)職工有差別的醫(yī)療保險(xiǎn)。多年來，盡管新農(nóng)合的制度模式在籌資方式、運(yùn)行機(jī)制、待遇支付等方面都具有醫(yī)療保險(xiǎn)的基本特征，與以往計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下依托集體經(jīng)濟(jì)建立起來的“老農(nóng)合”之間存在本質(zhì)的區(qū)別，不再具有“合作醫(yī)療”的性質(zhì)，但有些相關(guān)部門不愿承認(rèn)新農(nóng)合的醫(yī)療保險(xiǎn)屬性，并對(duì)近年來在農(nóng)村為廣大農(nóng)民建立的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)戴上“新農(nóng)合”的帽子，以顯示這是“合作醫(yī)療”而不是“醫(yī)療保險(xiǎn)”，并以此與醫(yī)療保險(xiǎn)劃清界限。在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度分設(shè)、部門分