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正文內(nèi)容

慢性病管理工作計(jì)劃及擴(kuò)展資料-wenkub

2024-10-28 19 本頁(yè)面
 

【正文】 ,入戶管理率≥90%。對(duì)篩查出的糖尿病高危人群進(jìn)行登記與干預(yù),干預(yù)率≥60%。社區(qū)慢性病管理考核要求:利用各種形式宣傳高血壓、糖尿病、腫瘤等慢病健康知識(shí),通過(guò)健康教育,使居民血壓知曉率≥70%。四、培訓(xùn)按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國(guó)高血壓防治指南》、《中國(guó)糖尿病防治指南》對(duì)村保健站的醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn),至少半年一次,以提高對(duì)高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。在我院及村保健站建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳櫥窗,每2月更換1次慢性病健康知識(shí)宣傳內(nèi)容,制作高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳單,通過(guò)居委會(huì)、保健站等發(fā)放給基層人群。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)高血壓、。糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的糖尿病患者,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者報(bào)告卡》。高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對(duì)檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史,進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查,根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評(píng)估,實(shí)行分級(jí)管理和隨訪,并填寫《基層高血壓患者報(bào)告卡》。建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng),應(yīng)有隨訪記錄。對(duì)本轄區(qū)內(nèi)的慢性病病例,及時(shí)做好初訪并錄入。以我院為核心,鄉(xiāng)村醫(yī)生為基礎(chǔ),從群體防治著眼,個(gè)體防治入手,探索建立縣疾控中心管理、評(píng)價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持,各鄉(xiāng)村醫(yī)生隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。根據(jù)上級(jí)慢性病防治相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病管理工作計(jì)劃。正文:慢性病管理工作計(jì)劃慢性病管理工作計(jì)劃慢性病管理工作計(jì)劃1隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。一、工作目標(biāo)建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,報(bào)告制度和獎(jiǎng)懲辦法,并每月開展自查,責(zé)任落實(shí)到人。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座、自我管理小組活動(dòng)及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。平時(shí)注重?cái)?shù)據(jù)維護(hù),做好死亡補(bǔ)發(fā)病及查重工作。二、實(shí)施方案建立慢病工作制度;對(duì)基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作,在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。對(duì)高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。對(duì)糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。在轄區(qū)各村每季舉辦一次高血壓、糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。五、評(píng)估過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,35歲患者首診測(cè)血壓開展情況等。實(shí)施35歲以上首診測(cè)血壓制度,要求首診測(cè)壓率≥95%。社區(qū)糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率≥20%,對(duì)糖尿病患者實(shí)行分級(jí)管理,隨訪頻次根據(jù)危險(xiǎn)分層確定,做好患者的隨訪記錄,要求管理率95%,規(guī)范管理率80%以上,藥物治療率70%以上,血糖控制率60%以上,心腦血管急性事件死亡率逐年下降。組織責(zé)任醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn),每半年不少于1次,收集培訓(xùn)資料,首次培訓(xùn)進(jìn)行考核,要求合格率≥90%。漏報(bào)率≤5%、報(bào)卡及時(shí)率≥95%、初訪及時(shí)率≥95%。全人群出生、死亡監(jiān)測(cè)考核要求:要求報(bào)告率達(dá)100%,報(bào)告及時(shí)率≥95%。在20xx年底已建成的一個(gè)小組基礎(chǔ)上,20xx年要進(jìn)一步擴(kuò)展參與人群,在社區(qū)中建立十個(gè)以上慢性病自我管理小組。三、工作要求20xx年內(nèi)完成活動(dòng)的自我管理小組不少于10個(gè),逐年增加;(每個(gè)中心成立2個(gè)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院成立1個(gè))。(共覆蓋17個(gè)社區(qū)、要求每個(gè)中心患者自我管理小組覆蓋3個(gè)社區(qū)、小拐鄉(xiāng)衛(wèi)生院2個(gè))。每次活動(dòng)有計(jì)劃、有記錄、有圖片、有總結(jié)。20xx年各季度核心知識(shí)點(diǎn)(小組長(zhǎng)和指導(dǎo)醫(yī)生負(fù)責(zé)收集相關(guān)內(nèi)容):第一季度健康自我管理,合理膳食相關(guān)知識(shí)。各中心要高度重視,加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),把建立和完善患者自我管理小組作為重點(diǎn)工作加以推進(jìn)。各中心要認(rèn)真做好組織協(xié)調(diào)工作,發(fā)揮相關(guān)部門,尤其是社區(qū)等部門的工作積極性,共同推進(jìn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心二0一二年三月五日擴(kuò)展閱讀:20xx年金口嶺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢病自我管理年度計(jì)劃和實(shí)施方案慢性病管理工作計(jì)劃3根據(jù)《成都市慢性病自我管理小組實(shí)施方案》及創(chuàng)建“全國(guó)慢性非傳染性疾病綜合放空示范區(qū)”工作要求,20xx年我鎮(zhèn)將開展慢性病自我管理小組活動(dòng),結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際工作要求,特制定今年慢性病自我管理小組活動(dòng)計(jì)劃。成立慢性病自我管理小組以確診高血壓、糖尿病患者為選取對(duì)象,發(fā)出邀請(qǐng)信,每個(gè)小組至少8名組員,可按照條件許可適當(dāng)增加人員,由醫(yī)院負(fù)責(zé)組織成立?;顒?dòng)內(nèi)容以高血壓、基本技能(指導(dǎo)手冊(cè)、指南)等為主,活動(dòng)以醫(yī)院專業(yè)人員就活動(dòng)內(nèi)容向自我管理小組進(jìn)行培訓(xùn)。方法:自查(計(jì)劃執(zhí)行情況)、問(wèn)卷調(diào)查(知識(shí)與行為)、訪談或座談。我院充分認(rèn)識(shí)到慢性病防治的重要性,目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點(diǎn),指派專人管理,成立慢病組等多種方法。通過(guò)電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測(cè)血壓制度等,加強(qiáng)轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和空置率,提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識(shí)和技能,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。慢性病管理工作計(jì)劃5隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人口老齡化不斷加劇,疾病譜發(fā)生明顯變化,慢性病已經(jīng)成為危害我國(guó)居民健康的第一大殺手,諸如心腦血管疾病、糖尿病等是我國(guó)乃至全球的公共衛(wèi)生問(wèn)題,每年吞噬著數(shù)百萬(wàn)的生命。根據(jù)上級(jí)慢性病防治和自我管理相關(guān)文件的要求,特制定今年慢性病自我管理工作計(jì)劃。:,定期進(jìn)行慢病自我管理知識(shí)講座。,根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案,判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理,并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。慢性病實(shí)施干預(yù)措施,減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露,有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病,貫徹落實(shí)好《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》及上級(jí)有關(guān)部門要求,結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況,特制定本計(jì)劃:一、居民健康檔案管理摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。二、65歲以上老年人健康管理摸清轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人基數(shù),各衛(wèi)生所要登記、造冊(cè)、保留基數(shù)并上報(bào)衛(wèi)生院匯總。三、高血壓病患者健康管理(共青團(tuán)工作計(jì)劃)建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度,及時(shí)篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓病人,要求35歲以上人群首診測(cè)血壓比例達(dá)到95%以上。按照規(guī)范化管理要求,妥善記錄、整理、保存、上報(bào)并及時(shí)更新各種數(shù)據(jù)資料20xx年慢性病管理工作計(jì)劃5篇工作計(jì)劃。慢性病管理工作計(jì)劃7為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項(xiàng)目工作,進(jìn)步慢病的管理率和規(guī)范管理率,更好地保障人民群眾的身體健康,根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》結(jié)合我中心的實(shí)際情況,特制定20xx年慢病工作計(jì)劃。(二)糖尿病工作目標(biāo)發(fā)現(xiàn)并最少登記糖尿病患者240名;最少對(duì)其中200名糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理,血糖控制率達(dá)60%;發(fā)現(xiàn)并登記高危人群30名,每一年最少測(cè)1次血糖的比例達(dá)40%;高危人群防治知識(shí)知曉率達(dá)60%;對(duì)高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評(píng)價(jià);居民糖尿病防治知識(shí)知曉率達(dá)50%。根據(jù)社區(qū)普查結(jié)果,建立社區(qū)站慢病統(tǒng)計(jì)學(xué)資料,制定年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站針對(duì)不同人群定期舉辦慢病防治知識(shí)講座;針對(duì)不同人群開展行為危險(xiǎn)因素干預(yù)活動(dòng);要有詳細(xì)的記錄;定期發(fā)放慢性病宣傳材料。慢性病管理工作計(jì)劃8隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的初篩工作,提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率,提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療,減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。二、疾病監(jiān)測(cè)工作目標(biāo)對(duì)心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記,對(duì)死亡病人進(jìn)行死因監(jiān)測(cè)并登記上報(bào)金山社區(qū)疾婦站,對(duì)35歲以上首診病人測(cè)血壓、對(duì)達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓病人進(jìn)行登記并上報(bào)金山疾婦站進(jìn)行相應(yīng)管理。高血壓、糖尿病患者的登記:將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報(bào)金山社區(qū)疾婦站。四、對(duì)高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出:按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。建立高血壓、糖尿病防治知識(shí)宣傳欄,每1季度更換1次內(nèi)容,在導(dǎo)診臺(tái)發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識(shí)宣傳單。六、評(píng)估過(guò)程評(píng)估高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況,高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況,雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況,35歲患者首診測(cè)血壓開展情況,就診者的滿意度等。慢性病管理工作計(jì)劃9隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,生活方式的改變和老齡化的加速,高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢(shì),致殘率、致死率高,嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。一、工作目標(biāo)建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng),利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對(duì)糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作,制定慢病管理工作制度,由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作,責(zé)任落實(shí)到人。加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn),定期開展高血壓、糖尿病專題知識(shí)講座及大眾宣傳,普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識(shí),控制各種危險(xiǎn)因素,提高人群的健康意識(shí)。高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測(cè)血壓、血糖、主動(dòng)檢測(cè)、首次測(cè)血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合性醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí),及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)綜合醫(yī)院,待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對(duì)高危人群采取群體和個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法,開展健康教育以改變不良的生活方式,通過(guò)健康教育提高高危人群對(duì)高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素的了解,給與健康方式的指導(dǎo),定期測(cè)量血壓,血糖。在轄區(qū)各村開展免費(fèi)測(cè)血壓、血糖活動(dòng)。六、督導(dǎo)和考核我院負(fù)責(zé)對(duì)轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室(站)督導(dǎo)和考核,考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位,以便及時(shí)改進(jìn)工作。一、項(xiàng)目目標(biāo)(一)通過(guò)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目,對(duì)我鎮(zhèn)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施,減少主要健康危險(xiǎn)因素,有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。(1)高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑:開展35歲及以上居民首診測(cè)血壓;居民診療過(guò)程測(cè)量血壓;健康體檢及高危人群篩查中測(cè)量血壓;通過(guò)宣傳教育讓高血壓患者主動(dòng)與村衛(wèi)生室聯(lián)系;普通人群建立居民健康檔案過(guò)程中詢問(wèn)等。(4)建立首診測(cè)血壓制度對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民,到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室首次就診時(shí)為其測(cè)量血壓。對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理,對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)。公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)村衛(wèi)生室的任務(wù)劃分和管理工作,并與村衛(wèi)生室簽訂目標(biāo)責(zé)任書,以增強(qiáng)其責(zé)任意識(shí)。落實(shí)35歲首診測(cè)血壓和慢病工作制度,加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理,提高規(guī)范管理率和控制率。每季度對(duì)轄區(qū)開展一次高血壓,糖尿病知識(shí)講座和健康生活方式講座,提高居民的健康意識(shí)。一年一次的體檢由村衛(wèi)生室工作人員和公衛(wèi)科一同完成。五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估(一)監(jiān)督與考核次數(shù)縣衛(wèi)生局將組織項(xiàng)目專家組針對(duì)我鎮(zhèn)方案實(shí)施的年度計(jì)劃,定期開
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