【正文】 開除黨籍處分。三、事故責(zé)任劃分及處理 依據(jù)事故調(diào)查組對(duì)有關(guān)責(zé)任人給予處 罰的建議，經(jīng)請(qǐng)示國(guó)務(wù)院同意，對(duì)22位 與事故責(zé)任有關(guān)的人員作出了處理。（7）礦務(wù)局安全管理松弛，監(jiān)督 不力。礦領(lǐng)導(dǎo)值班不認(rèn)真履行職責(zé)；沒有定期召開安全辦公會(huì)；重要的技術(shù)措施編寫和審批制度不健全，把關(guān)不嚴(yán)，針對(duì)性不強(qiáng)，如通風(fēng)行人下山延伸掘進(jìn)工作面在未編制作業(yè)規(guī)程的情況下就安排開工掘進(jìn)。（4）該礦“一通三防”管理混亂。違反《煤礦安全規(guī)程》，超通風(fēng)能力組織生產(chǎn)。發(fā)生事故的某采區(qū)一 翼11號(hào)煤層中就布置了2個(gè)采煤工作面、1個(gè)綜采準(zhǔn) 備工作面和6個(gè)掘進(jìn)工作面，采掘作業(yè)過于集中。事故調(diào)查領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)為這是一起因礦井生產(chǎn)布局 不合理，通風(fēng)、瓦斯、機(jī)電等管理混亂，違章排放 瓦斯，現(xiàn)場(chǎng)人員違章拆開礦燈，產(chǎn)生火花，引起瓦 斯爆炸、煤塵參與爆炸的重大責(zé)任事故。41116回風(fēng) 巷掘進(jìn)工作面因更換局部通風(fēng)機(jī)停電造成瓦斯超 限，20：00開始通風(fēng)排瓦斯。該礦于20世紀(jì)70年代中期投產(chǎn)。采區(qū)內(nèi)沿11號(hào)煤層布置皮帶、行人和軌道3條 下山。礦井絕對(duì)瓦斯涌出量為 ，（1999年瓦斯鑒定結(jié)果）。該礦通風(fēng)方式為抽出式，采用2臺(tái) TZK58N928型軸流式風(fēng)機(jī)，1臺(tái)運(yùn)轉(zhuǎn)，1臺(tái)備 用。1．礦井概況 該礦于20世紀(jì)60年代中期建設(shè)，井田走向長(zhǎng)8km，～。第一篇：煤礦事故典型案例分析課件煤礦事故典型案例分析課件授課班級(jí) 安全技術(shù)管理0605班 第 30 授課時(shí)間 2008年6月5日 星期四 次 授課地點(diǎn) 科技樓301多媒體教室 課課題內(nèi)容： 典型事故案例分析與討論 某煤礦特大瓦斯煤塵爆炸事故教學(xué)目的： 使學(xué)生熟悉事故分析程序與內(nèi)容。礦井可采儲(chǔ)量9946萬噸，設(shè)計(jì)年生產(chǎn)能力90萬噸，服務(wù)年限為79年?？偱棚L(fēng)量為5078M3 /min，負(fù)壓 1930Pa。煤塵爆炸指數(shù)為 27％～36％，具有煤塵爆炸危險(xiǎn)。皮帶下山和行人下山進(jìn)風(fēng)，軌道下山回 風(fēng)。事故發(fā) 生當(dāng)年1～。20：38該礦調(diào)度室接 到電話匯報(bào)：1740水平車場(chǎng)有股濃煙出來。二、事故原因分析 1．事故直接原因 經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查、取證和綜合調(diào)查分析認(rèn)定，這 起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116回 風(fēng)巷探巷因停電停風(fēng)造成瓦斯積聚，在重開局 部通風(fēng)機(jī)排放瓦斯過程中，由于安設(shè)在41114 運(yùn)輸巷的4臺(tái)局部通風(fēng)機(jī)同時(shí)運(yùn)轉(zhuǎn)，且41116 回風(fēng)巷因積水回風(fēng)不暢，41114運(yùn)輸巷局部通 風(fēng)機(jī)以里部分巷道內(nèi)風(fēng)流不穩(wěn)定發(fā)生循環(huán)風(fēng)，致使41114運(yùn)輸巷第四聯(lián)絡(luò)巷附近巷道內(nèi)的瓦 斯?jié)舛冗_(dá)到爆炸界限。將 41114工作面分成兩段回采，即在41114綜采工作面 前又布置一個(gè)41114高檔普采工作面，造成通風(fēng)系統(tǒng) 不合理。（3）作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違反《煤礦安全規(guī)程》第一百四十 六條等規(guī)定，違章排放瓦斯。正在開采的11號(hào) 煤層具有煤與瓦斯突出危險(xiǎn)，在未開采保護(hù)層，也未 進(jìn)行瓦斯預(yù)抽的情況下，進(jìn)行采掘作業(yè)，違反了《煤 礦安全規(guī)程》第一百七十六條和《防治煤與瓦斯突出 細(xì)則》第二條的規(guī)定；未按規(guī)定配備隔絕式自救器和 便攜式瓦斯檢測(cè)儀；在用礦燈數(shù)量不足，經(jīng)常出現(xiàn)過 放電使用的情況；局部通風(fēng)機(jī)更換后不及時(shí)調(diào)換機(jī)電 設(shè)備管理的牌板，造成誤開、停局部通風(fēng)機(jī)；采掘工 作面瓦斯超限和局部通風(fēng)機(jī)無計(jì)劃停電停風(fēng)頻繁，事 故當(dāng)月27天，有據(jù)可查的瓦斯超限達(dá)23次，無計(jì)劃 停風(fēng)達(dá)17次，采掘工作面安裝的甲烷斷電儀發(fā)生故障 15次；對(duì)防塵工作不重視，掘進(jìn)工作面遇到斷層時(shí)，便將防塵水管改成壓風(fēng)管使用。（6）企業(yè)對(duì)職工缺乏必要的培訓(xùn)和教育，職工安全意識(shí)淡薄，素質(zhì)低。礦務(wù)局對(duì)該礦布置41114高檔 普采工作面、不合理過度集中生產(chǎn)等 問題，沒有及時(shí)采取措施予以制止。（1）該礦通風(fēng)工區(qū)技術(shù)員，負(fù)責(zé)制定 排放瓦斯措施和指揮現(xiàn)場(chǎng)瓦斯排放工 作，違章排放瓦斯，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé) 任。（3）該礦主管機(jī)電管理工作副礦長(zhǎng)（事故當(dāng)天值班礦長(zhǎng)），該礦機(jī)電設(shè)備管理混亂，事故當(dāng)天沒有履行值班礦長(zhǎng)職責(zé)，未召集有關(guān)部門人員對(duì)瓦斯排放措施進(jìn)行認(rèn)真研究，也沒有對(duì)停電換風(fēng)機(jī)和瓦斯排放措施認(rèn)真組織落實(shí)，工作嚴(yán)重失職，對(duì)事故負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（5）該礦機(jī)電工區(qū)區(qū)長(zhǎng)，對(duì)機(jī)電設(shè)備管理混亂狀況監(jiān)督不力，工作失職，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（7）該礦通風(fēng)工區(qū)區(qū)長(zhǎng)，對(duì)井下瓦斯經(jīng)常超限、局部通風(fēng)設(shè)施混亂等嚴(yán)重隱患監(jiān)督管理不到位，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予行政記大過處分，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。給予 行政降級(jí)處分，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)干部要切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，深入 井下，及時(shí)研究解決安全生產(chǎn)中存在的問題，在排放瓦斯、巷道貫通等重要措施的實(shí)施過程 中礦領(lǐng)導(dǎo)必須現(xiàn)場(chǎng)指揮，確保安全生產(chǎn)。（4）進(jìn)一步提高對(duì)瓦斯災(zāi)害的認(rèn)識(shí)，嚴(yán)格堅(jiān) 持“瓦斯超限就是事故”的原則。加強(qiáng)局部通風(fēng)管理，必須配齊“三專兩閉鎖”。要充分發(fā)揮群眾安全檢查的作用，做到專檢與群檢相結(jié)合，依靠廣大職工做好安全生產(chǎn)工作。但是，安全生產(chǎn)只有起點(diǎn)，沒有終點(diǎn)。這一組數(shù)據(jù)表明，當(dāng)前山西省煤礦安全生產(chǎn)形勢(shì)不容樂觀。今年1月份接連發(fā)生的5起事故警示我們，當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)工作中仍存在著諸多問題。(一)【典型案例】2011年9月16日，中煤集團(tuán)山西朔州山陰金海洋元寶灣煤業(yè)有限公司6103回風(fēng)順槽掘進(jìn)工作面發(fā)生一起重大透水事故，造成11人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失960萬元。第二，探水方案不到位，該礦僅探了上面的4號(hào)層，本應(yīng)是物探先行、鉆探驗(yàn)證，每隔100米做一次物探，事故發(fā)生前，恰恰發(fā)生了一次漏探。透水前，巷道里有很多透水征兆，要及時(shí)撤離人員。任何所謂的疏忽和工作不到位，都是對(duì)生命的極大漠視。頂板出現(xiàn)垮冒征兆時(shí)，排除隱患措施不當(dāng)，造成頂板大面積冒落。水力膨脹錨桿全部打在冒落帶里面，起不到錨桿的組合成梁懸吊成拱的作用。其次，處理頂板事故時(shí)，礦領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)親臨指揮，搞清楚當(dāng)前巷道所處狀態(tài)，制訂頂板支護(hù)方案。當(dāng)然，這次事故也讓我們更加警覺，貪婪就像一個(gè)隨時(shí)準(zhǔn)備吞噬生命的幽靈，在我們的頭頂徘徊。布置122皮帶巷，在已查明原興安煤礦歷史上越界開采范圍的附近掘進(jìn)，存在采空區(qū)積水威脅的情況下，未進(jìn)行探放水。該礦在《安全生產(chǎn)許可證》已注銷、《煤炭生產(chǎn)許可證》和《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》已過期的情況下，長(zhǎng)期借維修整頓、卸壓推進(jìn)為名非法進(jìn)行開采活動(dòng)。三、違章指揮作業(yè)。提高工人避險(xiǎn)意識(shí)，不安全不生產(chǎn)。隨著安全生產(chǎn)周期的拉長(zhǎng)，一些地方和單位滋生了麻痹松勁情緒，對(duì)安全生產(chǎn)說在嘴上，寫在紙上，沒有真正落實(shí)在行動(dòng)上，對(duì)非法違法生產(chǎn)熟視無睹，對(duì)安全隱患和問題麻木不仁，這是當(dāng)前全省安全生產(chǎn)最大的問題。因?yàn)檠芰艿氖鹿矢嬖V我們——誰不重視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)就會(huì)重視誰!(一)【典型案例】2010年3月28日，華晉焦煤公司王家?guī)X煤礦在基建施工中發(fā)生透水事故，153人被困井下。物探異常未進(jìn)行鉆探驗(yàn)證。三、礦井充水水文地質(zhì)條件認(rèn)識(shí)不清，沒有充分認(rèn)識(shí)到老空水害防治的重要性。三是加強(qiáng)防治水制度建設(shè)，切實(shí)落實(shí)防治水責(zé)任制。這冰冷冰冷的數(shù)字背后，是38個(gè)家庭生疼生疼的悲痛。但歷史沒有“假如”，逝者長(zhǎng)已矣。(二)【典型案例】2009年2月22日，山西焦煤西山煤電集團(tuán)公司屯蘭礦井下發(fā)生特別重大瓦斯爆炸事故，造成78人死亡。【專家解析】主要教訓(xùn)是：一、現(xiàn)場(chǎng)管理不嚴(yán)格。安裝通風(fēng)機(jī)和開關(guān)后，只在風(fēng)機(jī)吸風(fēng)口處檢查瓦斯,未檢查開關(guān)電器附近瓦斯。有專家參與事故現(xiàn)場(chǎng)勘查后提出，這次事故發(fā)生時(shí)井下四采區(qū)大量宣傳牌以及鋁合金等吊頂裝飾材料破壞嚴(yán)重，對(duì)礦工撤離造成了影響，所以提醒煤礦企業(yè)在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化上不要過分追求華麗、搞花架子，要從實(shí)際出發(fā)，把功夫下到更新工藝設(shè)備和加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理上。距巷口630m處的動(dòng)力電纜接線盒失爆產(chǎn)生火花，引爆瓦斯。二是通風(fēng)管理有漏洞。在停電停風(fēng)情況下，現(xiàn)場(chǎng)管理人員未及時(shí)組織人員撤離，盲目安排強(qiáng)行送電。提高員工安全素質(zhì)、規(guī)范員工現(xiàn)場(chǎng)安全行為，也很重要。抓落實(shí)，就是抓問責(zé)結(jié)果的落實(shí)，要真正落實(shí)執(zhí)行不力的處罰政策。違規(guī)操作 引發(fā)大火 消防不備 造成重傷2009年4月27日八點(diǎn)班，碳素廠生陽極車間煅燒運(yùn)行四班當(dāng)班1罐式爐調(diào)溫工寧利彬，因1罐式爐溫度第一組較低，調(diào)溫工寧利彬違反廠規(guī)向罐式爐火道加注柴油，柴油滴在1罐式爐上部觀火孔上而燃燒，燃燒的火焰順著爐壁燒向?qū)幚虻拿娌?，寧利彬本能用手躲避時(shí)，小油桶內(nèi)的柴油又拋灑到他本人的工作服上，從而造成寧利彬嚴(yán)重?zé)齻?，為公司造成了較大經(jīng)濟(jì)損失，也為本人及家庭帶來了無可挽回的慘痛悲劇。生陽極車間使用后的滅火器不能及時(shí)上報(bào)碳素廠保衛(wèi)部進(jìn)行更換，從而導(dǎo)致在罐式爐附近滅火器在緊急情況下不備用（全部都是空罐）。天車上部限位器失靈，失去自動(dòng)保護(hù)屏障：天車上部滾筒和限位連接中相連接的聯(lián)軸器松動(dòng)，使?jié)L筒轉(zhuǎn)動(dòng)不能有效帶動(dòng)限位轉(zhuǎn)動(dòng)，從而導(dǎo)致限位不起作用。劉少豐接到電話通知后，誤認(rèn)為班長(zhǎng)已經(jīng)知曉，在沒有向班長(zhǎng)匯報(bào)的情況下，更沒有檢查熱媒爐相關(guān)閥門是否開啟的情況下，在6：30分左右，劉少豐擅自點(diǎn)燃1＃熱媒爐，因熱媒油不循環(huán)導(dǎo)致熱媒油從出口閥門法拉處噴出，從而鍋爐房發(fā)生爆炸，造成當(dāng)值運(yùn)行值班工劉少豐面部、左手臂輕傷，鍋爐值班室監(jiān)控盤、電控柜損壞，鍋爐房?jī)蓚?cè)墻壁炸裂。高空無票工作 安全措施遺漏 隱患排查不細(xì) 高空墜落致傷2013年5月25日四點(diǎn)班，一焙燒運(yùn)四當(dāng)班，班長(zhǎng)羅崢崢，在當(dāng)天19:00分，因下雨較大，碳?jí)K庫漏雨點(diǎn)較多，尤其是碳?jí)K輸送線南側(cè)天車軌道上方漏雨嚴(yán)重，已經(jīng)危及到天車的安全運(yùn)行，為防止雨水滴落到滑線上，車間通知當(dāng)班用塑料薄膜進(jìn)行遮蓋。操作走捷徑 違章冒險(xiǎn)干 殘極空中落 致人重傷死2008年6月2日零點(diǎn)班，一鋁廠陽極車間運(yùn)行一班殘極壓脫機(jī)操作工李國(guó)勇，4：05分，一鋁廠陽極車間殘極壓脫機(jī)操作工李國(guó)勇在操作殘極壓脫機(jī)過程中，因操作不當(dāng)，造成一臺(tái)積存小車和所吊殘極一起從懸鏈輸送軌道上脫落，殘極壓脫機(jī)操作工李國(guó)勇頭南腳北仰面倒在殘極壓脫機(jī)前，在4：50分，傷者李國(guó)勇終因傷勢(shì)過重，經(jīng)全力搶救無效身亡。2013年7月31日前夜班，恒康鋁業(yè)電解一車間三工段運(yùn)行四班，換極工楊江孝，由于當(dāng)日休極，接班后，工段值班韋振博、班長(zhǎng)程豐偉便安排換極工楊江孝、黃文東吹車間東西兩側(cè)的墻壁衛(wèi)生，19:30分，楊江孝、黃文東正式開始上天車進(jìn)行吹墻壁衛(wèi)生作業(yè)。另外，吹墻壁作業(yè)完畢，天車大車靜止后，天車司機(jī)張輝輝在沒有確定楊江孝在天車上的具體位置以及正在做什么的情況下，就移動(dòng)大車。4月21日白班，運(yùn)行二班當(dāng)班，完成換極作業(yè)后，換極工崔現(xiàn)斌配合副班長(zhǎng)韓松偉用三輪車向零米運(yùn)送電解質(zhì)塊。一個(gè)多小時(shí)后，傷者因搶救無效死亡。原因分析：當(dāng)事人站在設(shè)備上清理堵料，屬于嚴(yán)重違章作業(yè)行為；運(yùn)行操作工，在啟動(dòng)皮帶前沒有對(duì)設(shè)備周圍狀況再次進(jìn)行認(rèn)真巡視檢查，從而導(dǎo)致此起悲劇發(fā)生；皮帶周圍缺少必要的安全防護(hù)、安全警示標(biāo)志；皮帶沒有設(shè)置拉線開關(guān)，沒有實(shí)現(xiàn)設(shè)備的本質(zhì)安全，在人員違章操作時(shí)，容易發(fā)生人身傷害事件。事故匯報(bào)程序三、教學(xué)難點(diǎn)本次授課對(duì)象為新入礦從業(yè)人員，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工藝、礦井部分名稱等了解不太清楚，講解存在部分難度。六、課時(shí)分配第一課時(shí) 事故案例分析基本知識(shí)。對(duì)事故的調(diào)查處理就是執(zhí)法辦案。因此，事故調(diào)查處理必須以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，嚴(yán)肅認(rèn)真地對(duì)待，不得有絲毫的疏漏。（3）公正、公開的原則。（4）分級(jí)管轄的原則。如果由于某種原因失去了對(duì)能量的控制，就會(huì)發(fā)生能量違背人的意愿的意外釋放，使進(jìn)行中的活動(dòng)中止而發(fā)生事故。有下列情況之一時(shí)，應(yīng)由肇事者或有關(guān)人員負(fù)直接責(zé)任或主要責(zé)任： ①違章指揮或違章作業(yè)、冒險(xiǎn)作業(yè)造成事故的； ②違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程，造成傷亡事故的；③違反勞動(dòng)紀(jì)律、擅自開動(dòng)機(jī)械設(shè)備或擅自更改、拆除、毀壞、挪用安全裝臵和設(shè)備，造成事故的。②疏散。（2）應(yīng)急訓(xùn)練的基本內(nèi)容主要包括基礎(chǔ)訓(xùn)練、專業(yè)訓(xùn)練、戰(zhàn)術(shù)訓(xùn)練和自選科目訓(xùn)練4類。訓(xùn)練的目的是使應(yīng)急人員具備良好的戰(zhàn)斗意志和作風(fēng)，熟練掌握個(gè)人防護(hù)裝備的穿戴，通訊設(shè)備的使用等。通過訓(xùn)練使救援隊(duì)伍具備一定的專業(yè)救援技術(shù)，有效地發(fā)揮救援作用。通過訓(xùn)練，使各級(jí)指揮員和救援人員具備良好的組織指揮能力和實(shí)際應(yīng)變能力。對(duì)一次重傷3人以上（含3人）的重傷事故，安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門視情況進(jìn)行調(diào)查。（3）重大死亡事故，按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市企業(yè)主管部門或者國(guó)務(wù)院有關(guān)主管部門會(huì)同同級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督綜合管理部門、公安部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門、工會(huì)組成事故調(diào)查組，進(jìn)行調(diào)查。（5）按照規(guī)定參加調(diào)查組的單位，因故不能參加事故調(diào)查時(shí)，已組成的調(diào)查組可繼續(xù)進(jìn)行調(diào)查工作。間接經(jīng)濟(jì)損失：指因事故導(dǎo)致產(chǎn)值減少，資源破壞和受事故影響而造成其他損失的價(jià)值。（3）勞動(dòng)組織不合理。（7）其他。（4）預(yù)防生產(chǎn)裝臵失靈和操作失誤產(chǎn)生的危險(xiǎn)和危害因素。典型事故案例分析主要講事故類型，共分8類，一是頂板事故，二是瓦斯事故，三是機(jī)電事故，四是運(yùn)輸事故，五是放炮事故，六是水害事故，七是火災(zāi)事故，八是其它事故。隨著液壓支架的使用及對(duì)頂板事故的研究和預(yù)防技術(shù)的深入，頂板事故所占的比例有所下降，但仍然是煤礦的主要災(zāi)害之一。13時(shí)25分，4324下順槽交岔口處頂板突然冒落，將趙慶華等5人埋住。13時(shí)30分,礦長(zhǎng)金太、黨委書記周壽成、安監(jiān)處長(zhǎng)謝家海帶領(lǐng)部分職工立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)。由于冒落的頂煤較多,且搶險(xiǎn)是在大面積的空頂區(qū)內(nèi)進(jìn)行,給搶險(xiǎn)工作帶來了極大的難度。隨后,集團(tuán)公司黨委書記劉玉彬、副總經(jīng)理?xiàng)畹掠瘛⑽汉闾┯H自到興隆莊礦調(diào)度室坐陣指揮。在全體搶救人員的共同努力下,于15日17時(shí)45分和19時(shí)20分,分別將張圣軒、李偉兩同志從冒頂區(qū)救出,送醫(yī)院搶救:于15日22時(shí)、16日零時(shí)6分、5時(shí)15分,將焦念云、趙慶華、王俊森三同志從冒頂區(qū)內(nèi)救出,因傷過重死亡。,每孔裝CK2370樹脂錨固劑一卷:,錨桿間距762m，排距80Omm，每幫采用4條φ2Omm,頂部及兩幫均鋪設(shè)金屬網(wǎng)；另外，,步距 12 3m。進(jìn)入8月份后,為滿足皮帶機(jī)頭安裝的需求,又對(duì)該處機(jī)頭峒室采用長(zhǎng)5m的18,每排打三棵,正中一棵垂直頂板布臵,兩肩錨索分別向兩側(cè)偏斜300布臵,并在施工的3至11日對(duì)該處加固段進(jìn)行了變形量觀測(cè)。增大為140,同時(shí)發(fā)現(xiàn)露出的直接頂明顯含水。在該處掘進(jìn)時(shí)就早已發(fā)現(xiàn)該處頂?shù)装逡平吭龃?頂板淺部離層增大,雖然采取了加密加長(zhǎng)錨索,對(duì)離層頂板注漿固化等措施,但是仍不適應(yīng)煤層增厚,煤層傾角變大,頂板有淋水造成煤層軟化強(qiáng)度降低的實(shí)